跨年说 | “蓄谋已久”的DRG改革，会给医疗领域炸出怎样的火花？

2018年5月，国家医疗保障局（下称国家医保局）在万众期待中成立，实现了“四权归一”的资源整合。历经一年多的工作归统，各项改革正式起航。

其中，来势最“凶猛”的，当属2019年启动的“疾病诊断相关分组付费”（下称DRG）等一系列突破性动作：30个试点城市名单公布；《国家试点技术规范和分组方案》印发、“国家医疗保障DRG”问世……也在这一年，各地医保局有关DRG的顶层设计纷纷出台，医疗行为迎来重新整肃，为2020年模拟运行、2021年启动实际付费做好充足准备。

实际上，DRG是国家筹划多年的医保改革举措，甚至远早于国家医保局的挂牌，会引发一套医疗产业链及对价值医疗的深度思考，医疗机构远不止做好病案质量管理那样简单……

核弹、利刃……DRG冲击力有多大？

DRG曾被业内称为是“比4+7药品带量采购（下称4+7）威力更大的核弹”。在清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥看来，4+7是DRG的组成部分。“DRG是一种随机均值的打包付费。这一过程中会出现一个问题，随机均值的大数据从哪里来？”

杨燕绥参与过北京于2012年开始探索DRG的过程，并举例：那一年，北京通过DRG统计结果初步发现，抗生素相关药品的使用极为泛滥，产生的医疗费用也十分高昂，药占比之高显而易见。“4+7是为了用量换价，更是为了减少药品流通渠道中的不正之风。”

今年9月底，《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》印发。杨燕绥认为，不仅是药品，甚至是日后医用耗材的集采和使用，于DRG而言，都是有利的支撑。

德国慕尼黑罗森海姆大学卫生经济系客座教授邵晓军则指出：国家推行4+7，从理论上仍未根本改变医院过度医疗的情况，可能药价被压下来，其他检查费又被抬上去。“DRG的另一目的就是改变现有医疗模式，抑制过度医疗的冲动。”因此，DRG也被业内视为医院精细化管理的“利刃”。

顺利推行DRG离不开其中数据的合理性。东软望海产品与数据研究院院长郭启勇曾表示：“数据的核心在‘通’，要打通医疗、医药、医保之间的壁垒，实现数据、标准和业务逻辑的统一，构筑联‘通’和联‘动’的医疗服务体系。”

在今年6月底和9月底，国家医保局先后完成4项和11项的信息业务编码标准。截至目前，包括医保疾病诊断、手术操作分类与代码；医疗服务项目分类与代码；医保药品分类与代码；医保医用耗材分类与代码在内的15项信息业务编码，被统一为新时期医保信息交换的通用语言。在邵晓军看来，DRG有助于打破地域之间信息孤岛的困境。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军对DRG有过这样的解释：它将压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“多检查”和患者不必要的医疗支出，使参保者获得更加优质高效的医疗服务，提升就医满意度。

今年6月5日挂网的《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》明确指出两个时间点：2020年模拟运行，2021年启动实际付费。临近跨年，“模拟运行”将被30个试点城市提上日程。

DRG背后的医疗链条

“若延用原有按服务项目付费的方式，任何一个国家的医疗费用都将难以控制，DRG是个非搞不可的改革。”今年11月获聘担任首都医科大学国家医疗保障研究院研究员的邓乔健，曾有20余年美国大型医疗服务机构管理工作经验，是原美国加州蓝盾医保公司副总裁。

据他介绍，1980年代，美国率先将 DRG 用于医疗保险定额支付，经过多年改革，每千人口医疗床位数从6.8张降至目前的2.8张。我国从20世纪80年代末进行DRG初步研究，产生了BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG及C-DRG这4个主流版本，却致使每千人口医疗床位数则从2.5张增至当前的6.02张。“美国DRG起到的重要作用，就是降低了住院周期，加上其他因素（如医学科学发展等），才使得每千人口医疗床位数减少。”他说。

邓乔健还介绍到，美国DRG是动态调整的过程，疾病分组由400多个增至700多个，“疾病分组越精细，定价才会越合理。”

对比我国，伴随10月24日《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》的发布，国家医保局版DRG（下称CHS-DRG）问世，结束以往“各起炉灶”的局面，是今后医保付费的唯一版本。

“如何在DRG改革过程中考虑到不同区域、不同性质的医疗机构及其所有因素，对我国来说，尤为困难。国家医保局选取诸多地区作为试点，这一做法是正确也是必须的。”邓乔健如此评价。

此次国家试点技术指导组设在北京市医保局。北京市医保局医保中心副主任郑杰曾介绍，CHS-DRG分组过程分为3步：首先，按照患者疾病诊断分入26个主要诊断大类；其次，根据对患者所采取的治疗方式，即手术、非手术操作、保守用药进一步分入376个ADRG组（包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科诊断组）；最后，根据患者个体差异，如年龄、性别、并发症和合并症严重程度等最终分入约600-800个DRG。

目前，CHS-DRG已完成第二层，有待地方医保局“接棒”。熊先军表示，三年之后，DRG将根据各地的发展趋势和实际情况，在全国范围内铺开。

虽然目前DRG的作用力还未全部显现，不过邵晓军认为，它几乎可以说是未来医疗产业及价值医疗的“指挥棒”。

他发现，德国在推行DRG的近30年中，催生出诸多新的产物，例如，医生职业要求提高，在有临床经验的基础上，要去学习财务知识。因此，既具备医学知识和DRG知识、又能帮助医院节省成本、提高竞争力的人才在德国十分抢手，带动了新职业的萌生，并推动DRG产业的发展。 

“DRG还会推动整个医疗走向价值。”邵晓军举例，医院为一位患者进行了肝移植手术，医保支付了几十万元。若这位患者在半年后死亡，医保支付还有意义吗？“患者术后能够存活5-10年，医保支付才是有价值的。真正的价值医疗的支付方式不可能从按项目服务付费发展而来，必须是通过DRG，才会有支付制度的持续发展。”

医院接招DRG，做好病案只是其中一步

DRG的实施对于医院的挑战不言而喻。医院需要进行考量的是运营管理如何改革，如何在降低成本、提升效率的同时，进一步做好质量安全。

毕竟DRG实施的背景，多是抑制医疗费用的增长。根据台北市立万芳医院医疗副院长陈作孝的理解，DRG是一个支付制度，不承担品质保障的职能。医保局作为支付方，要做的是支付多少钱给医院。医院拿到钱后进行内部管控，医疗的品质由医院自己承担。

“所以在未来两年里，医院首先需要做好的准备是转变观念，并清楚医院内部核算情况，哪些方面可以压缩成本，哪个方面可以增加效率，继而医生按照统一的临床路径进行治疗。”邓乔健说。

中国科学技术大学附属第一医院总会计师操礼庆则给出了自己的四点建议。

在他看来，医院需要专门成立一个部门研究DRG工作，因为这关系到医保付费，所以一定要高度重视；其次，在DRG应用方面，可以把医院DRG系统区域化，比如安徽省统一建立一个DRG平台供大家使用，这样产生的数据更有意义；再次，医院之间要有一个管理思维的变化，主要明确解决医院应该开展的以及医院相关区域内定位的技术和病种，省属医院的功能定位和市级、县级医院的功能定位要有所区别；此外，医院一定要重视DRG成本问题，目前国内还没有成体系的DRG成本的核算体系，患者真正住院的成本是多少，这些都会牵制政策的实施落地。

在DRG如火如荼的推进中，邓乔健表达出自己更为关心的一件事——DRG早期执行过程中，国家医保局是否能建立一套完备的实时监管体系？

他认为，DRG的实行过程中会出现不少的问题。“聪明”的医院会在病历记录和诊断上的一些灰色地带下功夫，用提升疾病编码手段（upcoding）套取医保更多的费用支付来弥补经济损失。例如，有些医院有意让没有治愈的患者提前出院或将无需住院的门诊患者收住院……“一旦不做好监管，不仅仍会面临基金穿底的危险，还会助长医疗机构产生另一种骗保方式。”

对于目前DRG较适用于急性住院病例、不适用于门诊病例、康复病例等情况，邓乔健说出了自己的理解：“在美国，绝大多数的门诊病人在院外诊所进行，而在中国，大医院仍然承接了大量的门诊工作。未来，小病门诊还是应该走出大医院，DRG目前的适用情况或许是为国家进一步‘强基层’做准备。”

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