成为健康守护神，才是家庭医生的价值所在

素有“健康守门人”之称的家庭医生，最早诞生于20世纪60年代的美国。我国自20世纪八九十年代正式有了全科医学专业后，历经二十多年的发展也取得了显著成效。家庭医生制度有效促进了卫生资源的合理配置，降低了居民的就医成本，同时能够积极改善全民健康状况以及提高居民期望寿命。我国医药卫生体制进一步改革的目标就是保障和改善民生，做到人人都能享受到基本卫生医疗保健的服务。随着我国覆盖城乡患者的基本医疗卫生制度的逐步建立，越来越多的社区卫生服务中心探索并建立了适合本地区实际情况的新型家庭医生服务模式。

一个是“创始者”，一个是“后起之秀”，对家庭医生的培养、其职业前景的发展、在社区（基层）医疗服务体系中发挥的作用，两国分别是如何规划、界定及实施的？

这些问题，在12月12日由北京大学医学继续教育学院和海南齐瓦颂成美医疗科技发展有限公司（下称“齐瓦颂成美医疗”）联合举办的“北京大学·Mayo Clinic社区医疗创新与实践论坛”之“中美两国全科医生培养与全科医生职业发展”高峰对话环节中，都得到了一一解答。

对话现场

5+3培养模式 VS 4+4+3培养模式

自2013年中国政府发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》以来，与其他专业的住院医师培养模式一样，我国全科医生形成了5+3的主要培养路径，即5年大学临床本科培养加3年全科医学专业住院医的规范化培训，完成培训后，考核合格即可拿到全科医生的执业证书。

据北京大学全科医学发展中心常务副主任迟春花详细介绍，除了5+3培养模式，我国还有3+2（3年大专培养+2年毕业后培训）、农村订单定向医学生培养以及转岗培训（其他专业的医生经过1年转岗培训，考核合格转岗或可加注全科医生）等补充培养途径。全科住院医的临床培训需要通过在综合医院以及社区卫生服务中心或乡镇卫生研究院进行，目前承担全科住院医生规范化培养任务的综合医院约560家，社区卫生服务中心达到1600多个。在全科医生制度的落实和培养模式的推进下，我国已有30.9万名全科医生。

与我国不同，美国的全科医生培养首先须经过4年非医学本科教育，再进入医学院进行4年的临床医学培养，之后需要再花3年时间在临床各个不同专科接受轮岗培训，其中第一年在内科或外科值班，之后才开始各个专科轮岗。按照Mayo Clinic家庭医学系主任医师格雷戈里·加里森（Gregory Garrison）的说法， 美国家庭医生3年临床培训与我国的3年住院医规培大同小异，但美国全科医生的临床培训任务并不由基层诊所承担，而是在医院进行。

据悉，Mayo Clinic还设定了相应的继续教育要求：每隔十年，家庭医生必须重新注册考试，进行再次资格认证。担任Mayo Clinic继续医学教育社区医疗教学主任7年的内森·杰可布森（Nathan Jacobson）表示，Mayo Clinic logo的盾牌中有一块就代表教学，每年全美都有不同的家庭医生前往Mayo Clinic参加每年6期的继续教育培训。除了培训，Mayo Clinic还有一系列继续医学教育课程，包括基础医学、技术能力以及不同手术处理方法等细节内容，美国要求家庭医生继续教育必须修满150个学时才能保留自己的行医资质。

从左至右：北京大学全科医学发展中心常务副主任迟春花、

Mayo Clinic家庭医学系主任医师格雷戈里·加里森、

Mayo Clinic家庭医学系主任医师内森·杰可布森

在两国看来既有相同、又有差异的培养模式下，医生行医模式又会有什么不同？

迟春花介绍，中国全科医生的“主战场”是社区卫生服务中心、社区卫生服务站、农村乡镇卫生院、村卫生室、全科诊所等基层医院，他们大部分情况下是以门诊形式为病患或健康人群服务，少数全科医生在综合医院全科医学科的门诊或病房工作。这种全科医学的发展模式，与建立基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的医改目标高度吻合。

而美国家庭医生大多在自己的诊所行医，诊所可能位于城市社区，也可能在农村地区。Mayo Clinic家庭医学系主任大卫·拉什洛（David Rushlow）透露，Mayo Clinic的家庭医生都是在自己的诊所工作。作为家庭医生，他甚至接过生，也做了很多专科医生能做的事。Mayo Clinic家庭医学系主任医师杨博胜也表示，患者只有看专科疾病时，才去Mayo Clinic大楼。而家庭医生有自己专属的病房，病人住院后，由家庭医生带领专科医生组成医疗团队一起给患者看病，这一点和中国的情况并不相同。

从左至右：Mayo Clinic家庭医学系主任大卫·拉什洛、

Mayo Clinic家庭医学系主任医师杨博胜

谋求职业发展，需要具备综合能力

不论何种培养模式，亦或不同的行医模式，在格雷戈里·加里森看来，一个好的家庭医生要能够处理80%的患者，另外20%需要知道应该将他们转诊到哪个专科医生手中。如果一位全科医生或家庭医生做到了如此，是不是职业发展就不愁了呢？

从宏观社会环境来看，我国全科医生正处于考虑职业发展非常重要的时期。在南京医科大学全科医学研究中心主任周亚夫看来，我国社会的转型，人口老龄化，职业发展规律和医学发展规律都是全科医生职业发展前景光明的有力佐证。

除了大环境支持，谋求职业发展还得靠全科医生个人。周亚夫认为，全科医生除了做到自己的职责外，还需要具备四种基本能力：健康促进和基本预防；常见症状和体征的评价与诊断；常见急性与慢性医疗问题的处理以及其他必须的卫生服务鉴定与适当转诊，做到“五星级医生”：卫生保健的提供者、医疗方案的决策者、健康教育者、社区健康领导者及资源管理者。

目前，我国全科医生的发展情况东西部差距偏大。周亚夫表示，在经济较发达省份，全科医生工作状况比较稳定，职业获得感、职业安全感提升较快。但与美国情况有所不同，美国家庭医生同质化更佳，在同一水平线上职业发展的要求、目标、方法、标准都较容易实现。

一路从参加家庭医生培训、到诊所接诊、再带教培养未来的家庭医生、自己已经成为主任医师的Mayo Clinic家庭医学系主任医师马修·伯纳德（Matthew Bernard）介绍道：对自己来说，这就是家庭医生的职业发展道路，这离不开团队同事的支持。因此他认为，家庭医生在追求个人职业发展时，不仅要看到自己的发展，更要看到团队的发展，只有这样才能与团队形成长期的互相发展。“只做临床很难评定一位全科医生是否成功，要让全科医生做自己想做的科研和教学，丰富技术，提升能力。”这是马修·伯纳德（Matthew Bernard）给出的建议。

从左至右：南京医科大学全科医学研究中心主任周亚夫、

Mayo Clinic家庭医学系主任医师马修·伯纳德

全科医生或家庭医生应当是患者值得信任的朋友

在基层医疗服务体系中，全科医生或家庭医生的作用应该如何体现？

“全科医生的核心并不在于什么都会做，而在于其提供医疗服务的连续性和融合性”，北京市丰台区方庄卫生服务中心主任吴浩如是说。连续性指的是全科医生对个人、家庭及社区提供的优质方便、经济有效的医疗服务，如果患者的问题解决不了，由全科医生负责找其他医生帮忙解决。这种连续性要用融合和整合的方法，基于搭配式团队而非固定团队实现。而融合性体现于全科医学与专科医学的关系。

在吴浩看来，全科医学和专科医学是树干和树枝的关系，两者缺一不可，既协同又融合，全科需要向专科学技术，而在人文关怀和费用性价比方面，专科要向全科学习。

事实上，全科医生或家庭医生只有成为患者的朋友，才能提供融合性医疗、照护性医疗，因为“医疗不是买卖模式，而是熟人模式”。吴浩认为，也只有这样，全科医生才得以与患者建立信任关系，“没有万能医生，只有全人信任的关系。全科医生的角色是帮助患者整合医疗资源的专业健康代言人。”

Mayo Clinic家庭医学系主任大卫·拉什洛（David Rushlow）非常认同吴浩的观点。他表示，家庭医生的角色应该是照顾患者及其整个家庭，这样患者才能在有需要时第一时间联系自己的家庭医生，而家庭医生也才能扮演好“健康守门人”的角色。

从左至右：北京市丰台区方庄卫生服务中心主任吴浩、Mayo Clinic家庭医学系运营主任大山·那嘎拉朱

大卫·拉什洛（David Rushlow）继续表示，美国整个医疗系统的初级诊疗覆盖率是50%，一半的医生是家庭医生，家庭医生越多，意味着整个国家的国民健康状况越好。因为在整个医疗服务体系中，家庭医生要以更低的医疗成本提供质量更高的医疗服务，通过家庭医疗照护治未病，从而让患者不需要反复去医院或再入院，这是家庭医生真正的价值所在。

此外，家庭医生价值的体现，还需要行政管理人员的配合，辅助家庭医生落实他们的愿景。Mayo Clinic家庭医学系运营主任大山·那嘎拉朱（Darshan Nagaraju）认为，多年来，Mayo Clinic的行政管理与家庭医生形成了合作伙伴关系，这也是Mayo Clinic家庭医生模式成功的原因之一。

但是，中国并不一定需要和美国完全一样的家庭医疗系统，中国全科医生的发展在未来或可实现弯道超车。大卫·拉什洛（David Rushlow）建议，中国的全科医生发展应该专注于基于团队的医疗服务（team based care），而不是基于医生个人的医疗服务（physician based care）。