健康管理与商业健康险怎样融合发展？多位中外重量级嘉宾给出答案

优秀的家庭医生是社区基础医疗的核心，是践行健康管理的生力军。商业健康险作为医保的补充，是医疗服务体系中极为重要的一环。二者都是近年来国内医疗行业热议的方向，然而始终未能探索出融合协调的运作模式。

12月12日，在由北京大学医学继续教育学院和海南齐瓦颂成美医疗科技发展有限公司联合主办的“北京大学·Mayo Clinic社区医疗创新与实践论坛”上，Mayo Clinic合同及保险合作部行政主任肖恩·卡尔森、Mayo Clinic医疗机构合作部行政主任门韶华、首都医科大学国家医疗保障研究院研究员（原美国加州蓝盾医保公司副总裁）邓乔健、北京大学经济学院副院长锁凌燕、新华人寿副总裁（新华养老保险董事长）刘亦工、瑞华健康保险公司董事长陈剖建、中国人保健康首席健康管理运营陈龙清、汉喜普泰（北京）医院投资管理有限公司董事长郝建生、海南齐瓦颂成美医疗科技发展有限公司首席医疗官吴小怡等重量级嘉宾围绕家庭医疗体系、健康管理与商业健康保险的融合发展进行了一场高水准的专业对话。

台上嘉宾从左至右依次为：保险及医疗健康领域资深专家李丹（主持嘉宾）、郝建生、陈龙清、锁凌燕、肖恩·卡尔森、刘亦工、陈剖建、邓乔健、门韶华、吴小怡

我国要推广Mayo Clinic践行的医疗管理模式（HMO）和家庭医生模式，要推动以商业保险支付为基础的全生命周期健康管理，商业健康险在医疗服务体系中应当扮演怎样的角色？家庭医生又在商业保险实施的健康管理中起到怎样的作用？健康管理如何与商业保险有机融合？这些现实问题，都需要我们共同努力、找出答案。

思考一：

商业健康保险在医疗体系中扮演怎样的角色？

2019年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，其中要求加快推进医保支付方式改革，扩大长期护理保险制度试点，加快发展商业健康保险，完善商业健康保险监管制度等要求被列为重点工作之一。同年，在《中国健康保险发展报告（2019）》中，也提到“我国要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。

那么，商业健康保险在我国医疗体系中究竟扮演了怎样的角色呢？

回答这一问题前，不妨先放眼国际情况，了解一下中美在“医疗与保险”上的差距。

曾有20余年美国大型医疗服务机构管理工作经验的原美国加州蓝盾医保公司副总裁邓乔健，在2019年11月获聘担任首都医科大学国家医疗保障研究院研究员。他将自己知晓的国外情况和盘托出：“在美国共3.5万亿的医疗服务开支中，75%由保险承担。在75%中，有近40%是政府医疗保险，其余35%是商业健康保险。资金去向主要在三个方面：33%投放到医院，20%投放给医生，10%投放到药品。”

“然而，中国的健康商业保险费用在医疗服务总支出的占比仅为3%。”北京大学经济学院副院长锁凌燕补充到，“若再将3%细分，只有其中的60%-70%来自于疾病保险。”

从左至右依次为（按此段中嘉宾姓名出现顺序排序，下同）：邓乔健、锁凌燕、陈剖建

瑞华健康保险公司董事长陈剖建认为，中国社会基本医保制度在相当长的一段时间内都在走‘广覆盖、低保障’的路线，很难形成欧美这样的高福利社保制度。“两个地域的差距提醒我们，商业健康保险到底是干什么的？我国有社会基本医保，为什么还需要商业健康险？”他用工作中遇到的一连串的问题，反问台下听众，“社会基本医保是否真能满足人民需求？”

他解释到：“第一，大部分人可能根本不了解自己基本医保的程度，例如哪些项目有报销，哪些除外等；第二，我国医保属地化性质明显，不同省、市、区的医保报销情况不尽相同。商业健康险有望为人们解决这两个问题。”

在陈剖建看来，商业健康险应该积极地去填补基本医保的空白，在医疗需求上形成多层次的需求。基本医保的空白在哪里？陈剖建指出，主要有三个领域：即长期护理险、长期慢性病险、重大疾病险。“如果能把这些领域做好，商业健康保险会推动整个保险生态进一步发展。”

思考二：

家庭医生在商业保险实行的健康管理中起到怎样的作用？

保险、医院（医生）和患者构成了现代诊疗模式的“铁三角”，即：支付服务方、服务提供方和服务接受方。传统情况下，保险公司希望将费用支出控制到最低，而医疗机构（医生）希望从保险公司获得更多的买单。这种天然的矛盾，若有家庭医生在其中，就会很好解决。

家庭医生以病人为中心，维护病人的利益，站在较高的层次观察和管理整个家庭的健康问题，随时提出干预措施。“家庭医生不仅是健康的‘守门人’，更是保险的‘守门人’。”南京医科大学全科医学研究中心主任周亚夫一语中的。

锁凌燕也表达出相似的观点：商业健康保险于居民健康而言，承担的是家庭健康管家的角色。与家庭医生做好合作，促成基层家庭医疗网络或体系的构建，为客户提供最佳的、最个性化的服务，这恰恰是商业健康保险业创新的展现。只有家庭医生与商业保险两方协调发展，才能应对未来严峻人口老龄化背景下的健康问题。

左：肖恩·卡尔森；右：门韶华

“家庭医生在工作中要起到整合资源的作用，在搭建好患者与专科医生之间的就诊桥梁时，更多地是要帮助患者节约成本。”Mayo Clinic合同及保险合作部行政主任肖恩·卡尔森强调了家庭医生的重要性。

在美国生活过11年的Mayo Clinic医疗机构合作部行政主任门韶华，用自己的就医亲历讲述了家庭医生为他带来的良好体验。曾经，他因背上长出了一个肿块感到十分担心，通过电话向大医院咨询可不可以帮忙预约皮肤科医生，接电话的工作人员问他有没有自己的家庭医生，若是有可以先去找自己的家庭医生寻求帮助。但门韶华还是担心看过家庭医生后再看皮肤专家，因此耽误时间并增加费用。不过很快，他的家庭医生用专业技能与快速处理，打消了门韶华心中所有的顾虑。

在美国不是所有病症都要到专科医院或三甲医院去治疗的。邓乔健举例说，每1000个美国人中若有800人感到身体不适，只有200人选择就医。这200人中，只有10%的人会前往专科医院或三甲医院，其余90%的人会到院外的医生诊所求助。

他继续介绍到：一直以来，控费一直是美国医改的主线，美国医疗保险形式也是从最初后付费的传统医疗保险，逐步向管理式医疗转型的。管理式医疗保险有一些颇为“强制性”的特征，那就是投保人必须选择一位家庭医生，由其决定你需要哪种治疗，如果没有家庭医生的意见，则意味着自己必须支付全部的医疗费用。

思考三：

健康管理与健康保险如何融合发展？

中国银保监会近期发布新版《健康保险管理办法》并于2019年12月1日正式实施，对于保险公司开展健康险业务提供了良好的政策，将支持并推动把健康管理服务带进保险，把健康管理融入到健康险产品当中、融入到日常经营活动当中。

健康管理的费用可以纳入到保费当中，健康管理服务的配给，不仅能帮助保险公司对被保险人的健康状况进行监控，并在就医时提供协助，还可以让客户的生活更有品质，身体更加健康，既提高了保险公司的服务质量，又起到控费的作用。

新华人寿副总裁、新华养老保险董事长刘亦工心中充满对健康管理与健康保险的融合发展的期待。在他看来，中国未来十年的大健康及其相关产业，将替代或者超过以往二三十年的房地产及汽车业，成为GDP最大的贡献者，也会有诸多国营企业、民营企业、个体企业纷纷涌入大健康领域。

中国人保健康首席健康管理运营官陈龙清阐述了管理式医疗（HMO模式）的几个特征：第一，保险机构能够与医疗机构有非常紧密的合作关系；第二，患者能够从中合理利用到医疗资源；第三，保险机构可以参与到医疗管理中去；第四，健康管理是保险公司主要做的事。

从左至右依次为：刘亦工、陈龙清、郝建生、吴小怡

近年来，虽然管理式医疗（HMO模式）被中国社会办医者广泛而热切地关注着，但任何模式尤其是医疗模式，都不是短期内能够速成的，更需要时间沉淀。

汉喜普泰（北京）医院投资管理有限公司董事长郝建生认为，在大健康产业里，美国会用80%的医疗服务支出，全部投放到基层的疾病预防、慢病管理和后期康复。而中国的现状是，大医院连现有工作都忙不过来，更不可能将更多精力用于患者的健康管理。

“正因为大医疗机构暂时不能提供健康管理服务，我们才有机会探索这一领域，我们才愿意致力去做好这件事情。”海南齐瓦颂成美医疗科技发展有限公司首席医疗官吴小怡表示。

“如何与商业健康保险机构有效协作，为患者提供覆盖全生命周期的健康管理服务、提供医疗预防产品，是我们的职责与使命。”国家对社会办医的支持力度不断加大、商业健康险正在快速发展和创新、医疗培训体系不断提升完善，这些都让她相信：未来5-10年，中国大陆会出现第一批类似HMO模式的本土医疗企业，而符合中国特色的医疗模式的出现，会为国人提供更完善、更高质量的医疗服务。