卫生站“钻漏洞”集体骗保3000万,医保监管该如何亡羊补牢

2019
12/03

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码万祺 / 健康界
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全面建设医保信息学、信息系统,使医保管理体系上下层级网格织得更密,追求务实、开放、交通、有效。

近日,某市法律援助中心披露了一件骗保案的细节。2011年1月,一名社区卫生服务站的站长发现医保政策“漏洞”。她随即带着药房主管、办公室主任、医师、护士、会计等收集医保卡,虚开药品为大伙“创收”,骗取医保资金3000余万元。

为“创收”,站长制定明确的医保卡奖金提成制度:利用医保卡虚开的药品报销,服务站留一半,再除去税点之后,收集医保卡的医生可以分30%左右。

截至2014年,已收集超过700张医保卡。站长统筹指挥,药房主管负责虚增药品和管理医保卡,医生们开处方,收费处挂号出票,会计们统账、发钱。

2017年9月,涉案人员相继落网。在此之前,这个欺诈骗保团伙渐渐收手,并将服务站的药品入库单、采买发票等记账凭证销毁。目前,法院已一审判决此案。

以上是案情摘要。集体诈骗行为集中在2012年至2016年。本文接下来尝试从方法论、统计学、心理学、博弈论、犯罪学、概率论、管理学、信息学这样八个维度,谈一些监管上的思考。

一、诈骗有方法论么,可以说是没有

2011年1月,案犯中的药房主管发现医保政策“漏洞”,随后与该卫生服务站涉案人员一起钻空子虚开报销,诈骗犯罪的作案套路一成不变。从旁观者的角度看,这些“漏洞”不难识别、并非诀窍,趁机犯罪人员的方法论只有胆大猖狂一条。试想今后,在医保电子凭证和医保APP时代,这种投机犯罪难度陡增,因为无论你处方虚开什么,参保人马上掌握,诈骗变难了。

二、用统计学回头看此案,有章可循

全市、全省、全国的社区卫生服务站用药比和用药量,经年累月后,会形成一系列不受人为干扰控制的数据统计指标水平,个别的、造假的、突出的社区卫生服务站首先就容易在报销数据方面显出异常。此外,社区卫生服务站分布于各个社区的线下场景,周边服务多少人群数量、病谱特征、用药习惯等等,都从侧面制约着社区卫生服务站用药年均增长水平。综上,从横向和纵向比较来看,这一家社区卫生服务站的诈骗表象是否严重超出医保和医疗消费的客观预期?我认为是严重超出了的。如果没超出,说明监管机制和工具亟待完善。推行大健康和健康中国行动,基层医疗机构就是长堤大坝。

三、查处类似案件,有心理学障碍么

本案2017年事发,后面进入严格、有效率的司法程序,直至审判。从一审判决结果看,如果执行顺利完毕,能为医保资金尽量挽回损失。对类似的其他案件、潜在案件,医保资金还有没有这么幸运,值得探究:首先,过了好几年了,会有诉讼时效问题;其次,时间隔着越久,发起公诉的办事效率、侦查难度与日俱增。这样看来,立新规和破旧案都重要,多立快立新规应抓紧,否则更多的潜在案件容易继续滋生、发展,可能形成危如累卵、尾大不掉的局面。另外,严查、深究类似的一个案件或多起案件,肯定会勾起行业、社区的负面舆情,甚至影响多方面的既定成绩。那还会严查深究么?作案者和办案方面会有心理障碍么?以我之见,拔出萝卜带出泥,要是继续捂着,管谁也兜不住。拔一个是丑,拔一拨是美。

四、罪犯和制度设计者之间的博弈论

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