NEJM:乳腺特别致密?筛查加个磁共振!

2019
12/03

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鲸鱼 /  医学界肿瘤频道
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双抗HER2抗体联合吉西他滨改善抗HER2治疗耐药患者无进展生存期阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇是三阴性乳腺癌重要治疗选择

01双抗HER2抗体联合吉西他滨改善抗HER2治疗耐药患者无进展生存期

 HER2阳性乳腺癌占所有乳腺癌的15%-20%,患者的预后往往更差,但抗HER2治疗的出现改变了这些患者的命运,患者生存有了明显改善。不过,乳腺癌患者仍然会对抗HER2治疗产生耐药,最近来自美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的研究发现,双抗HER2抗体联合吉西他滨能够改善抗HER2治疗耐药患者的无进展生存(PFS)。研究发表于《JAMA Network Open》。

图 1 研究发表于《JAMA Network Open》 

这项2期临床试验纳入了45名先前接受过帕妥珠单抗(Pertuzumab)单抗治疗的患者,患者的中位年龄为57.1岁。患者接受了吉西他滨(Gemcitabin)+曲妥珠单抗(Trastuzumab)+帕妥珠单抗的治疗,其中22名患者将此作为二线治疗,23名患者将此作为三线治疗,22名患者曾经接受过曲妥珠单抗-美坦新偶联物(T-DM1)治疗。中位27.6个月的随访后,由于1名患者同时接受了内分泌治疗而被排除,最终共有44名患者被纳入分析。 结果显示:

患者的3个月PFS率为73.3%(95%CI 61.5%-87.5%),总体的中位PFS为5.5个月(5.4-8.2个月);

接受过T-DM1治疗患者的3个月PFS率为72.7%(56.3%-93.9%),中位PFS为5.5个月(5.4-8.2个月);

未接受过T-DM1治疗患者的3个月PFS为73.9%(58.0%-94.2%),中位PFS为5.6个月(5.1-11.0个月);

3个月总生存(OS)率为100%,1名患者完全缓解,9名患者部分缓解,23名患者病情稳定。

 患者对治疗耐受性良好,未出现发热性中性粒细胞减少或有症状的左心室收缩功能障碍,主要的3级或以上的不良反应为中性粒细胞减少症、贫血和肝酶升高。患者治疗前的左室射血分数(LVEF)中位值为60%,治疗后的LVEF中位值为61%,没有出现显著的下降。

图 2 三联治疗仍然具有良好的疗效 

研究人员指出,HER2阳性的乳腺癌患者使用帕妥珠单抗治疗后继续改用吉西他滨+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的治疗仍然具有良好的疗效且耐受性良好。在帕妥珠单抗治疗出现进展之后,继续使用帕妥珠单抗仍然具有临床获益。 

02阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇是三阴性乳腺癌重要治疗选择 

免疫治疗结合化疗已经被证实对于许多肿瘤具有良好的疗效,最近的研究报告了3期临床IMpassion130试验评估PD-L1抑制剂阿替利珠单抗(Atezolizumab)联合白蛋白结合型紫杉醇对无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌(TNBC)患者的疗效和安全性,结果发现这一治疗方案可能带来临床上的OS获益。研究发表于《Lancet Oncology》。

图 3 研究发表于《Lancet Oncology》 

这项研究共纳入了来自全球41个国家或地区246个中心的902名未经治疗的局部晚期或转移性TNBC患者,其中451名患者接受了阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗,451名患者接受了安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗。此次分析时,阿替利珠单抗组的中位随访时间为18.5个月,安慰剂组的中位随访时间为17.5个月。

图 4 IMpassion130试验研究过程 分析结果显示:

意向治疗患者中,接受阿替利珠单抗治疗的中位OS为21.0个月(95%CI 19.0-22.6个月),而接受安慰剂治疗的中位OS为18.7个月(16.9-20.3个月),但两者之间的差异并不显著(HR 0.86, 95%CI 0.72-1.02; p=0.078)。

在肿瘤细胞PD-L1阳性的患者中,阿替利珠单抗组患者的中位OS为25.0个月(19.6-30.7个月),安慰剂组患者的中位OS为18.0个月(13.6-20.1个月),能够为患者带来临床获益(0.71, 0.54-0.94)。

图 5 PD-L1阳性患者的OS得到改善 

治疗期间最常见的3-4级不良事件是中性粒细胞缺乏、周围神经病变、中性粒细胞减少和疲劳。阿替利珠单抗组中各有1名患者因阿替利珠单抗相关的自身免疫性肝炎或白蛋白结合型紫杉醇相关的败血症性休克治疗死亡,安慰剂组有1名患者因治疗相关的肝功能衰竭死亡。 研究人员认为,对于肿瘤细胞PD-L1阳性的转移性TNBC患者,阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗是重要的治疗选择之一。同时发表的评论指出,虽然研究没有发现阿替利珠单抗对于总体TNBC患者的益处,但对于肿瘤细胞表达PD-L1≥1%的患者而言,这一治疗能够有效改善其OS,指引了TNBC免疫联合化疗治疗研究的方向。 

03磁共振检查减少乳腺特别致密且X线检查正常女性筛查间隔期的乳腺癌 

特别致密的乳腺是乳腺癌的危险因素,同时乳腺X线照相筛查也更难检测出特别致密乳腺中的肿瘤,补充使用乳腺磁共振成像(MRI)检查或许有助于早期发现并减少筛查间期的乳腺癌。最近来自荷兰乌得勒支大学医学中心的研究评估了乳腺组织特别致密且X线检查正常女性补充乳腺MRI的筛查效果,发现这一措施能够有效减少筛查间期癌症的出现。研究发表于《New England Journal of Medicine》。

图 6 研究发表于《New England Journal of Medicine》 

这项多中心随机对照试验纳入了荷兰40373名年龄在50-75岁之间乳腺特别致密且X线检查的正常女性,以1:4的比例邀请了部分女性参与补充的乳腺MRI检查,有8061名受邀补充乳腺MRI检查,32312名女性被分配至单独乳腺X线检查。研究人员分析了在2年的检查间隔期内两组女性乳腺癌的发生率。间隔期癌症是指在两次筛查之间的时间间隔内发现的癌症。

图 7 研究筛查过程 

结果发现,MRI邀请组女性的间隔期乳腺癌发生率为2.5例/1000次筛查,单独乳腺X线检查组女性的间隔期乳腺癌发生率为5.0例/1000次筛查,两者之差为2.5例/1000次筛查(95%CI 1.0-3.7例/1000次筛查;p<0.001)。在MRI邀请组女性中59%实际上接受了邀请,出现了20例乳腺癌病例。其中,4例来自于实际接受邀请并进行了乳腺MRI检查的女性,16例来自于未接受邀请的女性。在实际接受了乳腺MRI检查的女性中,乳腺癌的检出率为16.5例/1000次筛查,接受进一步检查或乳腺活检女性中分别有17.4%和26.3%真的有乳腺癌,筛查的假阳性率为79.8例/1000次筛查。在接受MRI检查的女性中,有0.1%在筛查期间或筛查后出现不良反应。

图 8 乳腺MRI OR X线检查?

研究指出,补充乳腺MRI检查能够显著减少乳腺特别致密且X线检查正常女性筛查间隔期的乳腺癌。间隔期乳腺癌的减少说明这一措施能够在这些乳腺癌在出现症状甚至致人死亡之前就被早期发现。不过,同时发表的评论指出,我们更应该研究补充乳腺MRI检查是否有助于改善这些女性的最终生存。 

参考文献

[1] Iyengar NM, Smyth LM, Lake D, et al. Efficacy and Safety of Gemcitabine With Trastuzumab and Pertuzumab After Prior Pertuzumab-Based Therapy Among Patients With Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Metastatic Breast Cancer: A Phase 2 Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1916211. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.16211.

[2] Schmid P, Rugo HS, Adams S, et al. Atezolizumab plus nab-paclitaxel as first-line treatment for unresectable, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (IMpassion130): updated efficacy results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online November 27, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30689-8.[3] Woodward WA. Building momentum for subsets of patients with advanced triple-negative breast cancer. Lancet Oncol. Published online November 27, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30737-5.[4] Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM, et al. Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2091-2102. doi: 10.1056/NEJMoa1903986.[5] Longo DL. Detecting Breast Cancer in Women with Dense Breasts. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2169-2170. doi: 10.1056/NEJMe1912943.[6] Veronica Hackethal. MRI Ups Early Breast Cancer Diagnosis in Women With Dense Breasts. Medscape. November 27, 2019. Accessed at: https://www.medscape.com/viewarticle/921903 on 2019-11-30.

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