少女吸烟后住进ICU!病因让人意想不到……

2019
11/29

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孙丹雄 /  医学界急诊与重症频道
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这种病一辈子只能遇到一次!

吸烟有害健康,烟盒上这样写着!然而,如果以这个检测视力,吸烟者都需要看眼科。

这不,一个花季少女因为视力有问题,看不见这句话,通过吸烟活生生把自己吸进了重症监护室

(ICU)。另外,医生对吸烟相关疾病也认识不足,差点把花季少女送去见上帝。

每个人的身体不一样,有些人吸一辈子的烟可能自己都没事(但是旁边吸二手烟的倒下了),有些人吸烟几周就可能

挂掉!不要随便模仿别人抽烟装酷。模仿有风险,吸烟须谨慎。同样是吸烟,这位少女咋这么优秀,居然住进了ICU呢?

病例简介

患者花季少女,18岁,青春无限,傲娇的美国人。

主诉:

骤然发热、进行性呼吸困难1天。

发病过程:

3周前,患者曾去露营,体验生活,45度角仰望星空,富裕的美国生活让她觉得生活缺少点什么!突然“脑子抽经”,原来香烟与露营更配,去他的美酒加咖啡!

苏东坡有诗云:竹外桃花三两枝,春江水暖鸭先知。

可能是受到文豪的启迪,她每天的抽烟量也很文艺:竹外桃花三两枝,老娘抽烟两三支。抽烟量这么少的烟鬼已经不多了。

然而,1天前,晴空霹雷,患者突然发热,体温高达101.4华氏度。

101.4华氏度,沸腾了!哎呀,妈妈我要挂了。

淡定,101.4华氏度,其实就是国际单位的38.5度,美国人就爱装洋(矫情),拒绝国际单位。以后你发烧到37.8度,你就可以告诉美国人你烧到100度了(我仿佛看到沸腾的开水了),但是,在中国千万别这样说,别人会以为你是“死猪不怕开水烫”。

发热小菜一碟,要命的是患者突然呼吸困难,并且迅速恶化。

没有咳痰、胸痛和晕厥。

急诊入院,迅雷不及掩耳盗铃之势,立即住进ICU。在中国,很多家属肯定懵圈了:1天前还好好的,怎么就病了?中邪了?

既往史:

对磺胺类药物和烟雾过敏。

辅助检查:

白细胞18×109/L。血乳酸升高(5.6 mEq/L,美国人随时不忘抓住每一个机会矫情,拒绝国际单位)。

胸片:入院当天胸片如下图。

入院当天胸片

入院诊断:

1.肺炎;2.急性呼吸窘迫综合征。

1患者目前是否可以诊断肺炎?

1.社区获得性肺炎的诊断标准是什么?

①社区发病;

②肺炎相关临床表现:

a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血。

b.发热。

c.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

d.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。

③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

符合①、③ + ②中任何一项,除外非感染性疾病(肺结核、肺部肿瘤、间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等)可做出诊断。

2.肺炎诊断最难的是什么?

排除非感染性疾病(肺结核、肺部肿瘤、间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等)。所以,住院初期没有金标准可以确诊肺炎。

3.这个患者可以诊断肺炎吗?

3.1 肺结核:

患者就像中邪了突然发热、呼吸困难,肺结核是慢性消耗性疾病,很少会突然袭击患者,可能性极小。另外,肺结核的影像学表现为病灶多形态,好发于尖后段及背段,该患者不符合。

肺结核

3.2 肺部肿瘤:

肺部肿瘤更阴险,几乎都是悄悄地潜伏在身体里面搞破坏,患者突然发病,肿瘤可能性极小。并且胸片也未见肿瘤。

肺癌

3.3 间质性肺炎:

一般是缓慢发展,急性间质性肺炎有可能突然发作,不能排除。但是这个病很少见。从影像学上,也未见明显间质性改变。

间质性肺炎

3.4 肺水肿:

一般要有心脏病才会出现急性左心衰、心源性肺水肿。患者3周前还去露营,又年轻,身体可谓棒棒哒,可能性极小。并且,心源性肺水肿病灶常呈蝶羽状分布,与患者的胸片不符合。

肺水肿

3.5 肺不张:

就是肺缩小,患者的肺很膨胀,可排除。

肺不张

3.6 肺栓塞:

缺乏运动才长血栓,患者3周前还去露营,活蹦乱跳的,哪来血栓?肺栓塞可能性微乎其微。影像学也不像肺栓塞。

肺栓塞

3.7 肺血管炎:

有可能,但这个病不多见,一般也不会某一天突然就要你命三千,平时就会显山露水,常有多系统损害表现(肾损伤很常见)。影像学上与肺部感染有时候不容易区分。

3.8 肺嗜酸性粒细胞浸润症:

有可能,但是这个病非常少见,目前没有依据。影像学上与肺部感染不容易区分。

综上所述,这个患者99%就是一个普普通通的很严重的肺炎。

2社区获得性肺炎怎么治疗?

1.肺部感染的常见细菌是哪些?

治疗肺部感染的第一步是明白肺部感染的常见细菌:肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。

其他有军团菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、厌氧菌等。免疫力低下者容易感染真菌、鲍曼不动杆菌等。

2.如何使用抗生素?

重症肺炎的治疗可选择广谱的强力抗菌药物,并应足量,可考虑联合用药。一般的肺炎选择单药抗感染,例如β内酰胺类(必要时联合阿奇霉素等大环内酯类覆盖支原体、衣原体)、喹诺酮类等。

3.其他治疗有哪些?

对症治疗,改善缺氧等。

患者的治疗及病情变化

患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染治疗。严重的肺炎美国人也怕啊,一来就整这么强有力的抗生素,我还以为傲娇的美国人会只选择一种高级抗生素。哌拉西林他唑巴坦+万古霉素,强强联合,一巴掌下去可是搞定了绝大多数的细菌了。

然而,事与愿违,道高一尺魔高一丈,这么强的抗生素下去,患者没有任何好转,呼吸困难急剧恶化。

入当地医院后的第二天,患者呼吸困难加重,呼吸衰竭,紧急气管插管,并转上级医院:宾夕法尼亚州,盖辛格医学中心ICU。气管插管后很快转院,这个救护车so good!

入院时病情

查体:

气管插管,呼吸机辅助呼吸,吸入纯氧下指脉氧饱和度95%,血压 93/53 mmHg,心率 130 次/分,呼吸频率 15 次/分。双肺湿罗音。其余无特殊异常。

血气分析:

PH7.20,吸入纯氧下氧分压102 mmHg。

入院后处理

患者病情继续恶化,进展至严重的低氧血症,严重的低血压,需要升压药维持。

1.抗感染

哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染,已经是两个重型武器大炮+火箭筒狂轰滥炸,这样细菌都弄不死,考虑可能是非典型病原体,抗生素改成头孢曲松、阿奇霉素和强力霉素(多西环素)。

这个抗生素我看不懂啊,赶紧再次核对英文原文:Upon arrival her antibiotic was changed to Ceftriaxone, Azithromycin and Doxycycline.

头孢曲松可以理解,覆盖常见病原体。并且,有一个怪病,发病率和中彩票差不多:百万分之一,罕见的慢性感染性疾病:惠普氏病,就需要头孢曲松才能搞到。

阿奇霉素+多西环素,是要搞什么灰机?

我知道患者曾经去露营,城里人不像我们农村人皮糙肉厚的,可能感染恙虫病等立克次体感染,但是也用不着阿奇霉素+多西环素啊。米国人比较傲娇,爱咋咋滴!

2.呼吸机治疗

患者烦躁,与呼吸机配合差,所以不得已给予镇静剂,吸入纯氧,低潮气量,PEEP高达 15 cm

H20。给予神经肌肉阻滞药和吸入依前列醇(这个药是降肺动脉高压的,我只能说美国人有钱任性!)。

然而,患者的氧合指数<100 mmHg,还处于重度急性呼吸窘迫综合征。不得已改俯卧位通气

(患者反过来睡,背部朝上,让背部受压的肺组织膨胀,促进肺泡复张、改善氧合,降低肺血管阻力;缺点是患者感觉不舒服,护士工作量极大)。

俯卧位机械通气后,缺氧有所改善,但是恢复仍然不理想。

3下一步怎么办?

患者快不行了,如何挽狂澜于既倒、扶大厦之将倾?做检查!根据病情进一步做检查,是西医的精华。

1.目前可能性最大的仍然是肺炎,血培养查细菌很重要。

血培养:没有异常。

2.军团菌肺炎非常容易呼吸衰竭,重症肺炎很有必要检查。

尿军团菌抗原:没有异常。

3.抗生素狂轰滥炸不起效,会不会是血管炎等风湿病?

抗核抗体谱、ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)、类风湿因子:都没有异常。

4.游山玩水得怪病,会不会是特殊病原体?

钩端螺旋体病、无浆体病和土拉菌病的血清学检查:都没有异常。

什么检查都正常:山穷水尽疑无路,最后发现真无路!

4下一步,又要怎么办?

抗生素,不起效!

各种检查,找不到原因!患者还躺在ICU,必须依靠呼吸机维持呼吸。

舍不得“孩子”,套不住狼(其实是:舍不得鞋子,套不住狼)!

这些没有创伤的检查没有线索,下一步就得来点有创伤的检查了。

呼吸衰竭的患者,也可以做支气管镜检查,目前国内有些医院可以给上呼吸机的患者行肺活检。

呼吸衰竭、气管插管、呼吸机辅助呼吸,必要时也要行支气管镜检查。

支气管肺泡灌洗液:浑浊,没有血性液体。抗原检测、培养等阴性。细胞分类:中性38%,淋巴细胞23%,单核细胞8%,嗜酸细胞31%。

5支气管肺泡灌洗液的意义?

1.支气管肺泡灌洗液细胞分类的意义?

2.支气管肺泡灌洗液的其他意义?

支气管肺泡灌洗液是个宝,可以查肿瘤、感染等各方面的指标,利用灌洗液宏基因测序

(NGS)查病原体,可以了解引起肺部感染的病原体,对指导抗感染意义重大,缺点是:贵、自费。

3.这个患者的支气管肺泡灌洗液,带来了什么惊喜?

灌洗液价值巨大的是嗜酸细胞,其在25%以上即提示嗜酸性肺病。

患者嗜酸细胞31%,高度提示嗜酸性肺病。

治疗

抗感染无效,急性呼吸衰竭,年轻人,发病前吸烟,既往对烟雾过敏,支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞31%,考虑急性嗜酸细胞性肺炎。

甲基强的松龙,60毫克,静脉注射,每天四次。24小时后病情明显好转,复查胸片病灶明显吸收。

入院后复查胸片

氧合指数逐渐好转。4天后改无创呼吸机治疗,随后改鼻导管吸氧。

强的松逐渐减量,1月后减到10毫克。

病情好转出院。出院后3周随访,症状明显好转,影像学明显吸收。

出院时胸片

最终诊断:

吸烟引起的急性嗜酸细胞性肺炎。

吸烟相关急性嗜酸细胞性肺炎,由吸烟诱发的急性嗜酸细胞性肺炎,第一次吸烟诱发,或者戒烟多年后重新再次吸烟也可诱发,吸烟负荷试验可重现此病的临床表现。

急性嗜酸细胞性肺炎是一个变态的疾病:

1.临床表现变态:

临床表现很像肺炎,常急性起病,畏寒、发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛,查体可闻及啰音,血白细胞升高,早期血嗜酸细胞正常。

2.影像学变态:

两肺弥漫性间质性、肺泡性或混合性浸润阴影。很多患者可出现Kerley A线或者B线(心影一般不大),可能会误诊为心衰。

明明是个特殊的疾病,非要伪装成其他疾病!

这个病虽然很特殊,但是临床上很像肺炎、影像学上没有特异表现,很容易误诊,也没有诊断的金标准。支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞在25%以上,或肺活检示嗜酸细胞弥漫浸润,排除哮喘及其他过敏史,是诊断的重要依据。

参考文献:

1.Thakur L K , Jha K K . Acute eosinophilic pneumonia following recent cigarette smoking[J]. Respiratory Medicine Case Reports, 2016, 19:103-105.

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