质量管理工具之单病种管理 | DRG支付的医学背书

随着DRG支付制度“飞入寻常百姓家”，其支付链条中重要的技术抓手单病种管理（临床路径）的关注度也越来越高。医院管理者们都期待通过精益化的单病种管理找出一条既尊重医学规律又尊重经济规律的医保支付路径，得出医保控费与临床效果管理的最优值。

定义

单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理，它是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程（临床路径表），其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

溯源

临床路径源于石油化工业在项目管理中进行生产流程标准化管理的工具“路径”。在20世纪70年代，Shoemaker最早提出将“路径”应用于临床医疗护理工作中，他指出：“将医疗护理标准化是有益的， 可促进服务的完整性， 还能评估患者的病程及治疗的效果， 同时也是一种教育的工具”。

但临床路径被广泛接受， 很重要的原因是医疗费用支付方式的改变。

1981年美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，采用以诊断相关分类法为基础的定额预付款制 (DRGs-PPS) ， 即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用， 与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs-PPS的标准费用时才能盈利。

为了适应这种改变，医院纷纷推出各种控制成本的措施，临床路径就是其中一种最受关注的方法。

特点

• 制订和实施须由一组专业人员共同参与

根据国家卫生健康委（原国家卫生计生委）、国家中医药管理局印发《医疗机构临床路径管理指导原则》的建议， 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组， 实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组。

临床路径作为一种新的管理模式要进入医院， 必须首先让参与人员有一个清楚的认识。医院管理者首先要召集临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组的共同学习， 对临床路径有充分的了解，以便各学科之间有更好的协调与合作， 确保临床路径实施的顺畅。

• 制订须应用循证医学的最佳证据

临床路径一定要符合医院实际以及疾病治疗的客观规律。临床路径内容， 因不同疾病、不同手术而不同， 但均应由相关领域的专家基于该专业的最佳证据、以促进患者的快速康复为核心目标而制订。

截至2017年10月底，我国临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。

• 实施中对诊疗过程全监控

医疗质量取决于诊疗过程中决策的质量和准确实施的质量。临床路径作为一种诊疗活动标准化管理的质量控制工具， 为诊疗质量实时控制提供了监控与管理较为理想的条件。

首先，通过临床路径标准化以及变异信息的记录与分析，实现对临床诊疗过程的前馈、反馈和现场控制；其次，通过临床路径计算机管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，发现患者就医诊疗过程的“瓶颈”， 及时改进医疗服务流程， 有利于促进医疗质量持续改进。

• 认真记录和分析变异

变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。临床路径不是一种行为标准， 只是一种指导或建议， 它适合大多数病人， 但并不适合所有患者。在使用路径时， 也允许专业人员根据患者实际情况偏离路径， 做出自主决策。变异代表了个体的差异， 任何变异都是有价值的， 有利于工作质量的改进。一旦发现变异， 应详细记录， 并分析产生变异的可能原因和结果。

使用方法

实施临床路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监测及评价几个阶段，后四个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进，更符合临床科室的工作实际。

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