冉兴无教授谈糖尿病足防治：层层递进 互联网+MDT控于全程

在糖尿病众多并发症中，糖尿病足是其中最严重并发症之一。关于糖尿病足防治及相关指南的更新在本年度中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）上受到了广泛关注。

会议期间，健康界临床前线有幸邀请到糖尿病足领域顶尖专家之一——四川大学华西医院内分泌科副主任、糖尿病足诊治中心主任冉兴无教授为大家讲解糖尿病足的防治。

指南多项更新：跟进国际，结合国情。

冉兴无教授介绍道，今年有两部与糖尿病足相关的指南发布/更新，第一部是由中华医学会糖尿病学分会、中华医学会感染病学分会、中华医学会组织修复与再生分会三大组织共同发布的《中国糖尿病足防治指南（2019版）》

图示 《中国糖尿病足防治指南（2019版）》官网截图

第二部是国际糖尿病足工作组（IWGDF）在今年更新了相关指南。

图示 《2019 IWGDF实践指南》官网截图

国内外两部指南对比而言，IWGDF版指南融合了世界各国研究的权威结果，其内容在全面的同时也与各个国家/地区实际情况存在差异，而我国的指南更“接地气”。

在2019年国内外指南中，均对以下五项内容进行了强调：

1.强调糖尿病足预防的作用，“防大于治”。

由于糖尿病足治疗费用高昂，所以从预防入手将会为患者省下大笔治疗费用，同时减轻患者的痛苦，从根本上提高患者的生活质量。

2.强调糖尿病下肢血管/神经病变的规范管理。

A、强调糖尿病下肢血管病变管理；

尤其强调了对糖尿病患者下肢动脉病变的管理。冉教授说道， 2016~2017年糖尿病下肢动脉病变筛查研究项目（China-DiaLEAD）在全国21个城市的30家三甲医院调查了10 000 余例糖尿病患者的诊疗数据，研究初步结果显示，我国糖尿病患者综合控制达标率（血糖、血压及血脂）很低，仅为5%；其中下肢动脉病变的发病率为21.2%，且患病率随着患者年龄、糖尿病病程增加而升高。

更重要的是在这21.2%的患者中，有50%患者为新发病例，也就意味着我国糖尿病患者中有一半的患者已发生下肢动脉病变而未被诊断，这些患者就没有得到及时、有效的干预，在未来出现心梗或卒中的风险或将大大增加。

“为什么有这么多患者没有被诊断？”冉教授继续强调，“这是因为已并发下肢动脉病变的患者中80%-90%没有特殊症状难以自查，所以这就要求医生注重这方面的筛查。”

根据2004年由我国著名心血管病专家胡大一教授主持联合9家单位参加的多中心研究《中国下肢动脉疾病研究系列报道 ———高危人群下肢动脉疾病的全因 及心血管病病死率和危险比》结果显示，在(13.6±1.3)个月的随访中， 外周动脉疾病（PAD）组的全因死亡率可达12.4％，心血管原因死亡率为5.5％。所以将糖尿病合并下肢动脉疾病患者筛查出来进行尽早干预非常重要。

“在对于下肢血管病变预防上，我们强调三级预防”冉教授说道，“一级预防是在没有并发症的糖尿病患者，建议控制好危险因素，防止下肢血管病变的发生；二级预防是对已发生的下肢血管病变且足部皮肤完整的患者，我们建议该类患者进行运动康复且使用他汀、扩血管药物、阿司匹林等进行控制，防止病变的进一步加重；三级预防则是针对已经出现严重肢体缺血的患者，通过微创或者有创的方式进行血运重建的治疗，尽力使患者不发生溃疡或者坏疽。”

B、强调神经病变管理，冉教授说道，现状而言是目前门诊糖尿病患者中有三分之二未进行神经病变筛查，在已诊断神经病变患者中有三分之一没有得到规范干预，所以需要强调早筛早防。

3.强调足溃疡处理。

国内外指南均建议对于足溃疡的处理，应在下肢供血得到充分改善、能够保障肢体功能期进行彻底的清创。

4.强调感染的处理。

该项的更新强调了及时使用抗生素的同时不能忽视清创，冉教授在此着重强调：“我们强调充分、彻底的清创是抗感染的前提”。

5.强调糖尿病足的整体治疗。

对于糖尿病足的整体治疗，国内外指南均强调了多学科性。因为多学科的协作才能保证在提高治愈率的同时，降低截肢率和死亡率。虽然不同医院核心牵头科室不同，有的是以内分泌科为主有的则不是，但无论由哪个科室牵头，关键在于要各学科“志同道合”共同出力。

除了上述五点以外，根据我国特色《中国糖尿病足防治指南（2019版）》增加了以下内容：

1.增加中医、中医药相关内容；

2.增加糖尿病患者营养相关内容，建议评估患者的营养状况，加强营养管理。

3.增加糖尿病足合并肾脏、心脏疾病的患者管理的内容；

4.单独提出对于夏科氏(Charcot)神经骨关节病的管理；

对于这点，冉教授介绍道，诊断糖尿病足的医生主要为内科医生，如果能将夏科氏(Charcot)神经骨关节病在早期时就筛查出来，对于患者治疗有着关键意义。

5.增加糖尿病足患者心理管理部分内容。

互联网+糖尿病足：让足病基于社区，控于全程

冉教授认为，目前的基层医疗不应仅仅停留在县级医院，更多的应要推向乡镇和社区。

近三年来，冉教授所带领的团队将基层培训工作重点就放在了社区卫生服务中心，在他多年的研究和实践中发现，就成都市而言，三级医院管理的糖尿病患者只有20%，剩下80%糖尿病患者都在二级及其以下医院就诊或接受管理，所以冉教授认为糖尿病防治的“主战场”更多在社区，如何让社区医生至少将这部分高危患者“找出来”？这也就是需要重要培训的内容。

 那么当社区医生“找出来”高危患者后又该如何呢？冉教授畅想道，在不增加社区医生本身工作量的基础上，可以让通过互联网+人工智能的技术更便捷、更有效的管理更多社区患者。

比如当社区医生他们筛查出高危患者后，可通过平台选择患者的疾病情况，社区医生无法管理的患者，则可通过平台系统让上级专科医生知晓而进一步采取相应的措施。

从社区医院到二级医院甚至到三级医院，根据患者的情况到相应医院进行有效治疗，当患者病情稳定后再转回社区管理，在整个过程中各级医生发挥自己所长，形成一个有效的闭环，在这之中最重要的是让患者得到了全方位、延续式的治疗和管理。

图 社区患者管理平台简易流程图

对于这个平台不仅要有基本的标准化流程，同时要体现良好的卫生经济学效应，联合医保和其他机构，形成有效机制，让参与其中的医务工作者劳有所得，且各司其职，这样可以缓解大医院就诊压力。

最后冉教授期待道：“这样的一个平台需要社会、政府、医务人员共筑，真正实现多方共赢。“

糖尿病足MDT：从基层到三甲，MDT应形成模式

糖尿病足的MDT团队对于降低患者致残致死率，提高患者存活率有着重要意义。结合IWGDF的建议和我国国情，冉教授认为，糖尿病足MDT团队可按照就医场景分为三级。

第一级就医场景为社区/乡镇医院，对于病情较为稳定的患者而言，在社区/乡镇医院一位医师加足病专科护士即可以成为一个小型的足病团队。

第二级就医场景为二级医院，二级医院的骨科、内分泌科、感染科等医师团队将构建更专业的团队对患者病情进行更深度的判断和评估，如在该场景即可得到有效控制，那么则可为患者开通绿色通道，进行多学科针对性的治疗，缩短患者住院时间。

第三级就医场景则为三级医院的足病诊治中心，如患者在二级医院MDT评估后，确定患病情况较重无法控制，那么二级医院应启动绿色通道将患者转入三级医院，由三级医院进行治疗。冉教授以华西医院内分泌科为例，糖尿病足的治疗是该科室的特色项目，所以当患者转入该科后70%可直接得到专业的清创、抗生素治疗，而剩下30%患者若合并了更严重的疾病，这部分患者将启动MDT中心团队成员，进行综合评估，按照SOP规则将患者每一步治疗安排妥当，患者甚至可以在内分泌科住院期间直接预约手术科室进行手术，术后再回到内分泌科继续治疗。

在整个MDT过程中所有科室形成一个有效联动，从内科的评估、全面管理到外科的治疗再到后续的康复，让患者得到“一条龙”的治疗服务。

 “我认为MDT在糖尿病足病治疗中的重要意义是：1、多个学科的协作，方方面面可以得到支撑；2、为患者和医生都减轻了风险，让患者得到最有效的治疗。“冉教授补充道，”当然MDT还在推动过程中，内外科医生都应该有MDT的思想，MDT不仅是协助也是融合，共同为患者的健康护航。“

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