急重症患者诊断的前移和预判，我们还可以做什么？

呼吸衰竭、循环衰竭是急诊、重症医生每天都在面对的事情，而我们更为害怕的是当发现患者出现问题时，已经休克。“前两天我们手术台上一个患者忽然发生大面积肺栓塞，情况非常危急，虽然经过ICU救治患者转危为安，但是这种状况如果可以在患者手术前的专项检查、病情变化监测中及时发现，就可以在手术前采取相应措施，提前解决。可是目前的诊治流程中，还没有类似的预判性质的监测和常规急重症超声检查，没有建立一种“诊断前移”的理念，我们需要走的路还很长”。中日友好医院外科重症医学科的专家段军解释说。 

站在绝境中的急重症患者，急需病情的早期识别和预判

在急诊、重症监护病房，休克很常见，休克患者的诊治更是急重症领域中最具挑战性的难题之一。站在处于绝境中患者的身边，即使是经验丰富的ICU医师也没有足够的信心迅速明确休克病因并给出最佳初始治疗方案。这是因为休克患者病情急、生命体征极其不平稳且检查手段有限，患者死亡率很高。

大量研究和病例显示，休克病死率与器官灌注不足、组织缺氧的持续时间等密切相关。通俗讲，就是以心脏/肺为核心的呼吸系统和循环系统两大氧输送系统方面的功能评估息息相关。研究显示急性循环衰竭（休克） 中，分布性休克占66%（其中脓毒性休克占62%），低血容量性休克占16%，心源性休克占16%，梗阻性休克占2%。伴有颅脑伤的多发伤患者，其休克发生率高达26%~78%；心肌梗塞患者发生心源性休克的比例约为7.5％。

很多急重症领域的专家已经开始注意到这些症状的早期识别、迅速明确病因、病情变化趋势的分析、预判等对于急重症患者的救治有着重大意义。

床旁超声设备的运用只是第一步，流程化和自动化才是重点    

在实际的临床工作中，急重症医生们已经开始使用临床床旁超声，即POC超声设备来辅助进行诊断。但真正意识到将患者病情变化趋势监测、将超声常规扫查作为每日查房的常规内容、并从制度和人力投入上贯彻急重症患者诊断前移的理念，在国内还没有几家医院能做到。

中日友好医院外科重症医学科副主任段军说：“中日友好医院是国内少有的既配备POC超声设备、在日常ICU查房时又能把一些流程化超声筛查项目加入到查房中来的医院：对于ICU新入患者，通过超声设备迅速筛查其心、肺、股静脉等几个部位的关键指标，以指导临床诊治。而这些检查都需要我们临床医生具备超声检查和诊断能力，所以我们一方面需要更加智能化的专用超声技术支持，另一方面也在持续培养自己的专业人才。” 

临床超声设备的渗透率提升是第一步，然后重点需要考虑“临床专业化超声诊断的自动化、流程化技术，解决以往传统超声的”操作者依赖“。目前，急重症专业化超声技术层面的问题已经有所进展。

其实最近五年，临床用POC超声设备已经作为急诊及ICU非常重要的临床检查手段，辅助医生进行呼吸、心脏、腹部、下腔等关键器官的影像检查。国内很多医院的急重症科室都有一些配备，也已经开始对许多临床医生进行超声检查培训。

在超声市场上，GE、飞利浦、西门子、东芝等企业都在这一领域投入创新研发的力量。段军举例说，目前中日医院使用的Venue系列移动型专业超声诊断仪颠覆了“操作者依赖”特质。

但是段军主任坦言，技术的发展目前还是有局限，这样的智能化水平还有待进一步提升。这些技术需要整合更多的临床流程，虽然已经做到了一些心肺腹等关键诊断流程化内容，但临床情况非常复杂，我们需要有更多结合临床思维的流程，这个升级过程还需要时间。

《不明原因休克急诊超声临床实践专家共识》的问世， 让“诊断前移”更近一步

在《急性循环衰竭（休克）中国急诊临床实践专家共识》中，中国医师协会急诊分会根据2014年欧洲休克血流动力学监测共识，提出了休克诊断和治疗的观点。除了综合病因、组织灌注不足表现（包括意识改变，充分补液后尿量仍然＜0.5mL/（kg•h），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。）、血压、血乳酸情况，还应立即进行血流动力学监测。

在过去的十年时间中，POC超声技术已经迅速融入急重症医疗救治的全过程。这是因为超声具有快速、便捷、准确、安全、可重复的优势。2014年欧洲危重病医学会《休克及血流动力学监测共识》推荐心脏超声检查用于动态监测休克患者的心功能，不推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管（1A级）。

国内2017年由北京协和医院急诊科组织，在数十位我国急诊界从事床旁超声实践的专家共同努力下，结合我国临床实际情况，借鉴国内外数十项休克床旁超声评估流程，完成了《不明原因休克急诊超声临床实践专家共识》的撰写。

段军主任指出：专家共识层面，已经把超声技术在临床中的价值以及使用给出了很多指导，但目前看仍然还是在出现症状后如何通过超声工具来去快速鉴别，找到原因，对症诊治。我们需要的做的更多的地方，应该是对症状有预判，把诊断前移，这个认知层面目前还是薄弱的。

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