起始降压药物怎么选 ？500万例数据分晓5类常用药物孰优孰劣

近日，美国加州大学洛杉矶分校、哥伦比亚大学等研究团队在《柳叶刀》杂志新发表了一项系统、跨国、大规模的研究成果，综合分析了五大类一线降压药物的有效性和安全性。该研究收集了来自4个国家的490万患者数据，这些数据包含了全球约10%高血压患者不同起始降压药物治疗与心血管结局，结果得出利尿剂的疗效和安全性要优于ACEI。

降压治疗的首选药物该怎么选？

《2018中国高血压防治指南》建议以下常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂。

《2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）血压治疗指南》推荐可以采用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB以及非二氢吡啶类CCB五类一线抗高血压药物中的任何一种开始降压治疗。

虽然高血压治疗药物选择范围很广，除特殊人群外，目前很少有证据指导医生首次抗高血压治疗的药物选择，多数临床指南的推荐是基于专家观点，而不是基于数据而制定的。

为解决这一难题，美国哥伦比亚大学研究人员开发了名为LEGEND的综合框架，以通过对观察性研究的9个数据库进行系统的大规模分析来比较多种药物的有效性和安全性，并最大程度地减少偏差。

研究人员比较了来源于全球6个医保数据库和3个电子病例库中的一线抗高血压药物，评估了3 种主要结局风险（急性心梗、心衰住院和中风）、6 个次要疗效指标和 46 个安全性指标。

他们共分析了1996年7月至2018年3月来自美国、德国、韩国和日本4个国家的490万例起始处方药物治疗高血压患者的健康保险和电子健康记录数据。

结果显示，5类一线抗高血压药物中，48％的患者以ACEI作为起始降压药物，17％的患者起始处方噻嗪类或噻嗪类利尿剂，16％为二氢吡啶类CCB，15％为血管紧张素受体阻滞剂，3％为非二氢吡啶类CCB（表1）。

表1.每种药物在不同数据库内患者中使用情况分布及随访时间。

通过比较各数据库中所有药物类别和结果，研究团队生成了 22000 个经校正的风险比（HRs）。虽然大多数评估结果显示不同类别药物之间并没有很大的疗效差异，但与ACEI相比，起始使用噻嗪类或噻嗪类利尿剂的患者，心梗风险降低16%（HR 0.84），因心衰或中风而住院的风险都可降低17%（HR 0.83）（图1）。

同时，噻嗪类利尿剂的安全性也优于ACEI。而非二氢吡啶类CCB的疗效明显不及其他药物。

图1.荟萃分析比较噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、二氢吡啶钙通道阻滞剂和非二氢吡啶钙通道阻断剂五类药物有效性。

将噻嗪类或噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB以及非二氢吡啶类CCB进行比较的46种安全结果荟萃分析显示，相较于其他一线药物，噻嗪类利尿剂发生低血钾和低钠血症的风险约高2-3倍。

与此同时，首选ACEI作为起始治疗的患者发生血管性水肿、心血管疾病死亡率、全因死亡率、肾脏疾病、血小板减少和咳嗽等风险显著增加（图2）。

图2.荟萃分析对比噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、二氢吡啶钙通道阻滞剂和非二氢吡啶钙通道阻断剂五类药物使用后的46个结局的安全性分析。

研究人员发现，如果在初始治疗中首选ACEI药物的240万患者改用噻嗪类利尿剂，则有可能避免3100例重大心血管事件，相当于每1000个患者中就有1.3人可以避免中风、心梗或心衰的发生。

研究者表示，该项研究可以填补随机对照试验中的证据空白，指导医生进行合理的临床决策。

文献来源：

Marc A Suchard, Martijn J Schuemie, Harlan M Krumholz,et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. Oct 2019. Doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)32461-4.

打赏