质量管理工具之临床路径 | 应对DRGs付费模式的最优解决方案

编者按：在《医疗质量管理办法》实施三周年之际，健康界特推出“医疗质量管理工具”系列报道，梳理各工具的定义、历史、热点和趋势，并精选相关应用案例，希望能帮助大家全面、系统地理解和掌握医疗质量管理工具。

临床路径作为一种医疗质量管理工具，其核心思想是构建一个标准化作业的流水线，使得病人入院到出院的各个过程实现标准化、流程化，其在当前的DRGs医保支付方式改革和医院精细化运营背景下，重要性更为彰显。

定义

临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关治疗、护理、康复、检验等临床治疗的综合模式，其以循证医学证据和指南为指导，促进治疗组织和疾病管理，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

历史

临床路径的概念是上个世纪七十年代美国医疗系统与财政面临巨大压力时而被提出的，是美国转变医疗保险支付方式的产物，其主要目的是控制医疗费用的持续增长，但随着临床路径的应用，人们逐渐发现，临床路径在很多方面有较好的作用，比如降低平均住院日、规范医疗行为、增加医疗服务的系统性、提高患者满意度等，于是，临床路径进入了一个迅猛发展期。目前，临床路径已经在多个国家推广执行，且被证实是应对DRGs付费模式，控制相关指标的最优解决方案。

我国在2009年开始大力推广临床路径，当时国家卫生部在全国范围内遴选了50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作，2012年，《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》要求，到2015年末，我国所有三级医院和80%的二级医院应开展临床路径，截至日前，我国临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。

热点应用

1.医院管理

目前国内实施临床路径管理的病种包括内外科疾病。内科疾病包括：急性心肌梗死、高血压、慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎、急性白血病等；外科疾病包括：胆囊切除术、胃癌、剖宫产、膝关节镜术、腰椎间盘突出等疾病。

2.护理管理

从临床实践来讲，护理人员是临床路径最早的倡导者、实践者及协调者，目前各医院将临床路径应用于护理管理、护理临床教学中，在传统护理工作中纳入了健康教育、疾病管理等流程，发挥了护士的主观能动性，提高了各部门协作效率。

3.药学管理

目前我国不合理用药现象较为严重，临床路径在医院的铺开促使临床药师参与到整个医疗工作中来。临床药师对本专科药物的适应证、禁忌证、特殊群体（老人、妊娠、肝肾障碍患者）等情况的了解较为充分，可为临床路径药品的选择提供最佳的药物种类，实现药学的临床监护，降低药物不良反应发生率。

使用方法

1.可行性论证

院长需召集各科室主任讨论推展的可行性，临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，明白各自科室的责任，院长也可通过这样的会议了解各科室的实际困难与需要。

2.选择临床路径病种

病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要结合医院与医师的特长、患者的承受能力、已经开展的临床路径医院的结果与经验及其医院护理服务水平等要素，选择医院适合的临床路径病种。

3.成立临床路径管理委员会

成员一般包括院长，院长助理、医疗质量管理小组、医务处、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。

4.确立人员职责

1）科室建立临床路径的实践小组

人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。

2）确定人员分工

实施临床路径时，应明确各人员分工，例如医生的职责是决定病人进入或退出临床路径，执行临床路径表上的治疗项目等，实施临床路径时护士的职责是病人入院后立即通知个案管理者，有变异时及时与医生讨论等，同时应确立临床路径管理委员会、总务处、药剂科、物价组等职责。

5.建立路径

在科主任的领导下，各医务人员对现有的临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，对临床路径的内容和表格进行确认，再确认标准化医嘱、试行行电脑套装检验单后，对临床路径进行试行，并依据住院天数，病人的平均住院成本等指标对效果进行评估，并持续根据最新的诊疗方案对路径进行调整。

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