质量管理工具之鱼骨图 | 为诊疗流程“挑刺”

编者按：在《医疗质量管理办法》实施三周年之际，健康界特推出“医疗质量管理工具”系列报道，梳理各工具的定义、历史、热点和趋势，并精选相关应用案例，希望能帮助大家全面、系统地理解和掌握医疗质量管理工具。

鱼骨图作为一种质量管理工具，可将产生问题的多种原因通过鱼骨形状进行直观展现，目前，被应用于临床质量管理工作的诸多方面，帮助管理者梳理医疗流程、保障医疗安全，守护医院发展的生命线。

定义

鱼骨图也称为“Ishikawa”或者“因果图”，由日本管理大师石川馨先生发明，故又名石川图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，常被划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类，其特点是简捷实用，深入直观。

鱼骨图看上去形似鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处。在鱼骨上长出很多鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。

热点应用

鱼骨图分析法从结果出发，通过头脑风暴，寻找影响问题特性的因素，根据其相互关联性逐条进行整理，形成条理清晰、层次分明的鱼骨状图形。

鱼骨图能够将导致问题发生的可能原因存在的内在关系展现出来，清晰、直观。近年来，鱼骨图在医院管理领域得到越来越多的青睐，常同PDCA、5W1H分析法联合应用于各种医疗场景，尤其在流程管理、再造方面更凸显优势。

不良事件分析

在医疗领域，鱼骨图常被应用于分析医疗机构的不良事件产生的原因。健康界检索知网文献发现，鱼骨图因其可以将造成不良事件的因素从几个方面层层分析，找出原因和对应策略，并有助于制定针对性措施，优化流程，因此常被应用于护理、药品不良事件分析管理。

改善医疗服务

自2015年《进一步改善医疗服务行动计划》实施以来，改善人民群众看病就医感受就成为了医疗领域的一个主旋律。以往大医院人满为患，挂号、收费、取药等流程等候时间长的问题受到了不少抨击诟病。通过鱼骨图对医院管理瓶颈进行分析，针对难点、堵点采取相应措施进行流程再造，实现了以患者为中心，提升了医疗机构诊疗流程的合理性和整体服务能力。

使用方法

鱼骨图分析法通常需要两步走，即先组织成员头脑风暴分析问题原因，然后绘制鱼骨图。

鱼骨图可分为三大类：整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）、原因型鱼骨图（鱼头在右）、对策型鱼骨图（鱼头在左），其中原因型鱼骨图最为常见。

通常成员分析问题原因包括：针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）；按头脑风暴分别找出各层别类别的所有可能原因（因素）；将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系；分析选取重要因素；检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

在日常分析中，确定大要因（大骨）时，医疗管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，视具体情况决定；大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）；头脑风暴时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容，对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，应以关联性最强者为准；选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。

绘制鱼骨图过程中，先填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨；画出大骨，填写大要因；画出中骨、小骨，填写中小要因；用特殊符号标识重要因素。保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

案例

为了分析并改进某三级甲等医院门诊患者高峰拥堵，规范门诊患者流管理，青岛大学附属医院门急诊部刘广伟、郭慧玲等人运用鱼骨图分析法，分析影响医院患者等候时间的因素，并采取针对性措施，进行流程再造，对不合理的制度及工作流程进行修正。通过各项流程再造及优化，门诊患者流得到有效控制及管理，门诊高峰拥堵现象得到大幅改善，患者满意度得到大幅提高。

首先医院成立由门急诊部作为牵头科室，医务部、护理部、人力资源部、后勤保障部工作人员等作为小组成员的问题分析小组，结合医院实际情况，从工作人员因素（人）、管理方法（法）、环境（环）、设施设备（物）4个方面出发，共同讨论影响门诊患者流量高峰的因素，尽可能全面寻找问题，制作鱼骨图。