分级诊疗是一个政策组合制度 内外兼修是成功关键

分级诊疗制度是一个全面的政策组合制度，其中医疗、医保以及人事薪酬等保障机制缺一不可，想要建立符合国情的分级诊疗制度内要整合资源，外要完善配套制度。

日前，由国家卫生健康委医政医管局主办，国家卫生健康委卫生发展研究中心协办的城市医联体建设工作推进会在浙江杭州召开，会议对分级诊疗和城市医联体建设政策进行了解读，对分级诊疗制度建设第三方评估情况进行了介绍，医联体建设典型代表做了经验分享。

内整资源 形成网格化布局

会上，国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉表示，现阶段供给侧结构性改革重点抓手就是分级诊疗制度的建设，而分级诊疗制度建设中的一个手段就是推进医联体建设，“对于医联体的四种模式中的城市医疗集团和县域医共体，我们强调形成网格化管理，首先要行政部门做好规划和布局，避免大医院跑马圈地。”

国家卫生健康委医政医管局副局长 焦雅辉

“网格化建设城市医疗集团是根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格。整合网格内医疗资源，组建由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理员、专业康复机构等为成员的医疗集团。”国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣介绍说。医疗集团统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作，牵头单位总负责。

国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长 胡瑞荣

“在接下来的城市医联体建设工作中，更重要的是开展网格化的管理工作。”国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员赵锐在会上透露，未来对于城市医联体建设工作的考核中，地方是否真正进行了合理的规划，是否将医疗资源进行了合理的配置将是“必考题”。

国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员 赵锐

“从整个分级诊疗服务体系的考核指标来说，对于医联体更关注的是阶段性成果，对于分级诊疗制度，更多关注的是对过程、运行机制的监测。”赵锐介绍说，分级诊疗本身是对于医疗资源配置的一个重新调节，所以国家卫生健康委卫生发展研究中心在对于分级诊疗制度建设第三方评估指标的设计上，第一个层面关注的就是地方政府是否发挥保障投入、管理和监督的责任，以及对于医疗资源进行合理规划的要求是否能够落地。

作为国家推荐的四种医联体做法之一，镇江城市医疗集团早有探索。

据江苏省镇江市医疗集团党委书记、院长邵教介绍，“在供给侧结构性改革过程中，集团围绕集约化，统筹规划推进医联体建设。”镇江市政府统筹规划医联体建设，在市区组建镇江市医疗集团和江滨医疗集团两大城市医疗集团，在辖市组建了扬中、句容、丹阳、丹徒等县域医共体。镇江市医疗集团包括8家成员医院，15家社区卫生服务中心，2家能提供医疗服务的养老、护理机构和2所社会资本办医机构。

“通过全市网格化的医联体布局，重新明确集团内各机构的功能，建立起不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，构建起防、治、康、养、护一体化的全生命周期医疗服务体系，满足人民群众多层次差异化健康服务需求。”邵教说。

除了内部资源整合，完善外部治理机制及配套制度体系对于分级诊疗制度建设同样重要。

外修治理 完善配套制度

“分级诊疗制度是一个全面的政策组合制度，我们要监测的不仅是这项制度最终的一个目的，而是整个政策组合中包括的医疗、医保、医药以及人事薪酬等相关政策，所以我们监测和评估的是这套政策组合拳发挥出的作用。”赵锐表示。

医保政策作为分级诊疗制度建设过程中的重要一环，无疑备受关注。

会议现场经验交流分享

其中深圳罗湖走在了改革的前沿，探索建立了“总额管理、结余留用”的医保基金管理新模式，由此倒逼医院集团主动下沉优质资源、主动做好签约服务、疾病预防和健康管理，只有让居民越健康，集团才能越受益，实现了医保、医院、患者三者的利益趋同。

此外，作为全国首批医联体试点，上海市崇明区卫生健康委、医保局共同研究细化医保总额结余分配方案，促使医疗机构执业行为积极主动向以健康为中心转变。

“上海市崇明区制订以推进分级诊疗为主的综合清单、以按病种付费为重点的正面清单、以监督违规行为为机制的负面清单等三个改革清单制度，撬动紧密型医联体改革。”上海市崇明区卫生健康委副主任朱胜利介绍，同时，进一步做实医保结余资金留用机制，充分调动医疗机构和医务人员积极性。开展单病种付费试点，目前已遴选103个单病种，实施DRG管理，促使医院主动降低药品、检查检验、均次费用，进一步降低个人自付比例，不断提升医疗收入、技术性劳务收入和群众满意度。

国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任 付强

“分级诊疗的实现必须依靠联合供给模式。”诚如国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强所言，分级诊疗制度想要真正完善，还需要医保、民政部门等多方合力发挥系统优势弥补单兵作战的短板。

按照国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，到2020年，我国分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

健康界在推进会上获悉，目前，我国已有城市医疗集团1860个，县域医疗共同体3129个，跨区域专科联盟2428个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网5682个；2018年全国上转患者1235万例次，同比减少15%，下转患者883万例次，同比增加83%，首次缓解了“上转容易下转难”的转诊局面。