北京协和医院史宏晖：避免延误诊断 妇科检查中请不要漏掉这个细节

我曾经遇到这么一位患者，很年轻，24岁女孩，还没结婚，否认有性生活史，因阴道不规则出血5年，加重2年，19岁开始就出现月经不规则，表现为经期延长，15-30天不等，近两年持续出血，量时多时少，多时伴有大血块，少时为血水样，在其他医院被诊断为月经不调，反复治疗，效果不好，症状反复。

2017年10月来我们协和医院找到了我，经过一系列检查，结果显示，子宫内膜厚约37.5px，血色素63g/L，属于重度贫血。通过专科查体，行肛检，扪及两侧宫旁组织似增厚固定，指检发现阴道内触及一菜花样的肿物。

当时我就觉得比较惊讶，在家属同意的情况下行给患者进行宫颈肿物活检，冰冻后结果为腺癌，最后通过病理确诊为高分化子宫内膜腺癌。真是遗憾，年龄这么小就得了腺癌，而且腺癌相对于鳞癌来讲更容易早期转移，治疗效果也不是很好。

其实对于青少年来讲，子宫内膜癌属于一种罕见病，发病率很低，拿北京协和医院来说，10年来子宫内膜癌总数为3312例，15-24岁，38例，占1.15%；＜35岁，411例，占12.40%；25-40岁，561例，占16.94%；＞40岁，2713例，占81.91%，通过这个数据我们发现大于40岁的女性子宫内膜癌的占比最大，占到了80%以上，而15-24岁的青少年占比最小，仅为1%左右。

子宫内膜癌的临床特点

对于青少年而言，子宫内膜癌的临床特点主要是异常的子宫出血，周期的紊乱和量的改变，其中最主要的是周期的改变；另外，性交后的出血，主要是阴道和宫颈表面的病变，宫颈息肉，炎症，外阴萎缩等都是良性病变，恶性的则是宫颈癌或者阴道癌。

子宫体及子宫颈恶性肿瘤的特点

通过上面的表格我们可以看出青少年子宫体肿瘤以阴道不规则出血为主要表现，平均诊断时间长；青少年子宫颈肿瘤较少，其中宫颈鳞癌表现为接触性出血，不易误诊；宫颈软组织肉瘤表现为阴道肿物脱出，不易误诊；宫颈透明细胞癌表现为阴道不规则出血及排液，罕见且易被误诊。而青少年子宫内膜腺癌主要表现为阴道不规则出血，最易误诊。

子宫内膜癌的高危因素

我们先回顾一下协和医院在2012-2017年收治的15-24岁青少年女性子宫内膜样腺癌患者共15例，通过临床分析，总结出首发症状和高危因素。

子宫内膜样腺癌病例特点

通过分析我们发现青少年（15-24岁）女性子宫内膜样腺癌以阴道不规则出血为主要临床表现，多合并中至重度的贫血；肥胖是青少年（15-24岁）女性子宫内膜样腺癌的高危因素；多数患者有性生活史。

如何避免延误子宫内膜癌延误诊断

延误诊断包括患者延误时间、医生延误时间和总的延误时间。

患者延误时间：患者出现症状至第一次就诊的时间（m）

医生延误时间：患者第一次就诊至最终确诊的时间（m）

总的延误时间：患者出现症状至最终确诊的时间（m）

我们在以阴道不规则出血为主要临床表现的14例患者中，无性生活史的患者与有性生活的患者其延误诊断时间做了比较。

子宫内膜样腺癌病例延误诊断特点

在以阴道不规则出血为主要临床表现的22例子宫体肿瘤患者中，子宫内膜样腺癌和子宫内膜间质肉瘤患者诊断时间做了比较。

子宫内膜样腺癌和子宫内膜间质肿瘤延误对比

通过以上表格我们发现，除1例患者以盆腔包块首发及时确诊外，其余14例患者均存在延误诊断的情况。在以阴道不规则出血为主要临床表现的青少年子宫内膜样腺癌患者中，无性生活史（处女）是其延误诊断的高危因素，这可能是因为传统观念的禁锢，未能及时就医，或者是因为影像学辅助检查及妇科查体缺失。

子宫内膜腺癌最易被误诊为青春期功能失调性子宫出血而反复药物治疗。

如何避免误诊的措施

阴道不规则出血的青少年女性要做哪些检查?

1.B超检查，包括经腹超声、经阴超声以及经直肠超声；

2.妇科查体，包括肛门指诊、阴道指检、双合诊及三合诊；

3.辅助检查包括血清学检查、血常规、激素水平、肿瘤标记物、B超、核磁。

以下情况应警惕恶性肿瘤，进行有创的病理诊断：宫腔镜、诊刮、活检。

（1）在诊断性内科治疗一段时间后，症状持续、反复或加重；

（2）合并肥胖、多囊卵巢综合征等长期雌激素作用；

（3）遗传性疾病Lynch综合征等。

最后我要强调的是一般来说女性来月经是不做妇科检查的，但是有些女性是异常出血，这个时候是可以做妇科检查的，一旦发现问题就要解决。

我曾经约到这么一位患者，她就是异常出血，我给她做妇科检查后发现，该病人患有宫颈息肉，治疗后就不再出血了，所以这位患者十分感激我，在其他医院治疗很久也没治好。

我说这个案例主要是提醒大家，不要漏掉任何一个异常的蛛丝马迹，在检查中也不要漏掉任何一个检查，这既是对患者的负责，又是对自己的负责。

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