美国“医联体”如何做到三年节省2240万美元

责任医疗组织（ACO）是美国典型的医险结合模式之一，由医生团体、医院和其他医疗提供者自愿组成的一种“医联体”，目的是提高医疗服务质量，降低医疗费用。美国最大的医疗费用“报销者”CMS设置了三种不同类型的Medicare ACO，其中第一种就是共享结余型（Medicare Shared Savings Program, MSSP）ACO。

这类ACO针对的是传统按项目收费（Fee-for-Service）的医疗机构。一般认为，城市学术医疗中心并不能建好MSSP ACO，但偏偏有些机构“不信邪”。

2015年，纽约长老会医院（NewYork-Presbyterian Hospital）、哥伦比亚大学医学院（Columbia University College of Physicians and Surgeons）和威尔·康奈尔大学医学院（Weill Cornell Medicine）三家机构合资成立了一个MSSP ACO——NewYork Quality Care。

三年来，该ACO取得了显著成效。2015年，共有受保人31201名，与历史基准相比节省了医疗费用290万美元。2016年，受保人31008名，与历史基准相比节省了医疗费用170万美元。2017年，由于NYPMG-Westchester临床医生的加入，NewYork Quality Care的受保人增加至38033名，节省医疗费用1780万美元，并获得了710万美元的共享结余。

设定实际目标 建立责任团队

在建立之初，纽约长老会医院、哥伦比亚大学医学院和威尔·康奈尔大学医学院三家机构共同为NewYork Quality Care设立了五个目标：

• 提高医疗质量并降低Medicare按服务收费的受保人成本；

• 解决当前医疗机构中的医疗问题；

• 构建和共享数据分析功能；

• 在三家机构分享专业知识和经验；

• 推进三家机构在人口健康方面的共同经验。

设立了目标之后，下一步是建立团队。

2014年，纽约长老会医院、哥伦比亚大学医学院和威尔·康奈尔大学医学院的跨职能团队齐聚一起，共同制定计划。首先他们建立了一个由医生和运营领导者组成的管理委员会，每家机构派出的代表数量相同，建立平等的治理机制，以便在其他问题上达成一致。管理委员会随后聘请了执行董事，并成立由三人组成的执行委员会，这四个人负责建立和监督NewYork Quality Care的各项事务。

现在，NewYork Quality Care的日常运营由执行董事管理。执行董事与代表Medicare受保人的四个团体的主要医务人员密切合作。四个团体分别为：威尔·康奈尔大学医学院和哥伦比亚大学医学院的教职医生队伍、纽约长老会医院的门诊护理网络和纽约长老会医院在威彻斯特郡雇用的医疗团队（NYPMG-Westchester）。NewYork Quality Care还建立了由七名分析师组成的团队，其中包括一名主任，为四个团体提供报告。

优先考虑患者 奖励临床医师

践行计划的第一步是建立带分析功能的基础架构，以增加对受保人护理模式的理解，并为临床医生提供可操作的数据。此步骤包含创建共享控制面板，Medicare每月提供的索赔级数据文件都必须填进控制面板中。

这些控制面板可为NewYork Quality Care提供有关慢性病、医疗成本、质量措施等见解，同时也可反映ACO、医疗机构、诊所和个体临床医生等各方不同的看法。所有有受保人的临床医生都可以访问这些控制面板，由此一来，他们能够评估每个患者的需求并了解整个NewYork Quality Care的绩效。

NewYork Quality Care的慢性病控制面板截图（来源：NEJM）

在这种基础架构上，NewYork Quality Care可以设计一些满足受保人特定需求的计划。由于受保人数众多，要先确定哪些患者需要优先进行护理管理。也因此，有些情况下，需要加强现有的护理协调计划，而有时候则需要建立新的计划。

在审查分析数据后，NewYork Quality Care领导层同意将重点放在已经出院的受保人身上，特别关注大约20％的具有心力衰竭、慢阻肺等容易出现临床症状的受保人。

其次是设计最有可能改善护理和降低成本的干预措施。索赔数据可帮助确定出院后未及时就诊的患者。这是评估临床和非临床需求以及为患者协调以获得最适当服务的重要机会。考虑到与纽约市区的出院后患者联系的困难，NewYork Quality Care选择利用其现有的远程医疗，对这些受保人进行追踪随访。

由于很多受保人可能无法实现远程医疗，NewYork Quality Care与一家家庭健康机构合作，方便患者在出院后48小时内与医生保持联系。这项创新的另一个好处是可使护理管理人员评估患者的家庭环境。

NewYork Quality Care还为500多名终末期肾病（ESRD）患者重新设计了护理计划。这些患者通常是MSSP所有受保人中人均医疗费用成本最高的。以前，终末期肾病患者通常因为错过透析而被送到急诊室，再被医院接收进行住院治疗。NewYork Quality Care通过将这些患者直接送往医院住院部透析中心，减少了不必要的住院治疗，在2017年仅因ESRD患者而节省了310万美元。

为鼓励医生，NewYork Quality Care还制定了临床医生激励计划。第一步是基于电子病历数据在仪表板中提供相关信息。第二步，根据质量指标改善的特定百分比，向医生提供每个受保人每月的奖金。NewYork Quality Care将大约10％的预算分配给临床医师奖励计划。目前，78％符合条件的临床医生正在参与该奖励计划。

在以上一步步策划和实施下，NewYork Quality Care不仅扩充了受保人，也节省了大量医疗费用。作者表示，NewYork Quality Care的创建已经建立了一个合作蓝图，增加了纽约长老会医院等三家机构之间的一致性。未来可能扩大NewYork Quality Care，还计划利用已开发的医疗重新设计和分析功能，为三家机构的其他此类工作提供信息。

原文来源：NEJM Catalyst

原文标题：Success in a Hospital-Integrated Accountable Care Organization