借鉴国外经验 泰康健保通探路中国直付式理赔普适化

中外就医体验的差异，在医疗费用的报销上体现得尤为明显。

出院时先自行付清医保报销比例外的所有医疗费用，再收集材料找保险公司报销，这是大多数持有商业健康险的中国患者所熟悉的流程，这种事后赔付有时耗时长达1~2个月。

而在很多发达国家如法国、英国、美国，患者无需先支付医疗费用，也不用患者亲自收集材料，而是出院即结算，即直付式理赔。

国外开展直付式理赔经验

开展商业健康险直付式理赔服务，保险公司必须与医院紧密合作，建立医险合作网络。

法国的相互保险公司和美国的健康维护组织（HMO）采取的就是这种医险结合模式。他们不仅拥有直属的医疗机构，保险公司和医疗机构形成医险合作网络，还和其他医院、诊所签订协议，扩大医险合作网络覆盖范围。

拿法国国家相互保险联盟（FNFM）来说，其协议合作的医疗机构包括111家医院、72家护理中心、460家牙科诊所、316家听力诊所、700家视力恢复中心及60家药店。不论是在保险公司的直属医疗机构还是协议医疗机构，会员都可以享受直付式理赔服务。

相比之下，国内的该项服务起步较晚，且最先服务对象主要是来华工作、生活的外籍人士。为向其提供优质的直付式理赔服务，保险公司不仅要投入资金与医院建立系统互联互通，又需动用更多人力去探视患者。因此，在很长一段时间里，直付式理赔一直被视为高端国际医疗健康险的一个主要标志，通常只有少数与国际保险公司合作的高端私立医院才能提供。

泰康健保通的出现，打破了这一局面。

以患者为中心 让保险更便捷

借鉴国外经验，泰康人寿于2009年率先在中国探索直付式理赔服务。截至目前，泰康已与国内1000余家优秀医疗机构达成商保直付合作，覆盖全国31个省份，290多个城市，其中三级及以上医院占比超过40%。经过10年发展，泰康健保通通过提供直赔、快赔等一站式理赔结算服务，极大提升了客户医险综合服务体验，也提高了患者对医院的满意度。

在健保通完成直付式理赔只需要两步操作：1. 客户入院后，可通过医院健保通专用窗口进行登记，或通过拨打95522客服电话、泰康官方微信及时报案；2. 办理出院手续时，患者在医院健保通窗口办理商保理赔即可。

如此便捷贴心的理赔服务，省去了患者往返医院和保险公司之间收集理赔材料的繁琐流程，极大提高了医险服务效率。截至目前，泰康健保通已累计赔付客户超10万人次，理赔金额上亿元。以患者为中心，将理赔前置，泰康健保通为中国商保直付式理赔服务的普适化做出了巨大努力。

其实，健保通不只简化了理赔流程，也减轻了患者医疗费用负担。

减轻医保基金负担 提升患者支付能力

让我们先看几组数据。

2019年2月28日，国家医疗保障局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018年医保基金总收入2.1万亿元，总支出达1.76万亿，支出增速大于收入增速近5个百分点，医保基金面临着较大的持续性压力。

5月22日，国家卫健委发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年，医院次均门诊费用274.1元，同比上涨6.7%。人均住院费用9291.9元，同比上涨4.5%，其中三级公立医院人均住院费用已达13313.3元。

高昂的医疗费用不仅给患者带来巨大的负担，也让国家医保基金不堪重负。

在面对高昂的医疗费用时，老牌社会保险体系国家德国经验丰富，通过商保缓解社保基金压力。

德国是现代社会保险体系的诞生地，目前的健康保险基本框架是法定医疗保险与商业健康保险并行，实行的是以法定强制保险为主、私人自愿保险为辅的医疗保障制度。2012年，德国医疗费用支出占GDP的比重为11.3%，远高于我国在2017年的6.2%。卫生融资方面，德国社会保险占比76.5%，而其商业保险以10%的融资占比覆盖了32%的人口，成为社会保险的有效补充。

这还得归因于德国在2009年实施的《法定健康保险强化竞争法》，该法把商保机构纳入法定健康保险机构中，规定商保机构有义务向各收入阶层提供基本医疗保障合同。

德国从国家层面在商保中引入一种低廉的“基本收费标准”，以保护商保的中低收入参保人。

在我国，商保作为多层次医疗保障体系第三大支柱，发展空间巨大。国家也曾多次发文鼓励医险合作，加强信息互联互通，扩大商保人群，提升医险服务效率，以进一步减轻医保基金支付压力。

除了国家，还有一些企业也在用自己的努力，积极践行着社会责任。泰康就是这样一家。

秉承服务客户、方便患者的目的，泰康健保通致力于将商保直付式理赔服务普适化。这不仅简化了患者理赔流程，而且有助于提升患者就医支付能力，减轻患者负担。

经历了10年快速发展的健保通，已然成为国内商保直付的领头羊。泰康健保通所带来的蝴蝶效应，让我国商业保险更好地发挥了基本医保补充作用，有效缓解了基本医保基金压力。

不仅如此，健保通一直在不断拓展新型医险合作模式，始终保持着先进性和不可复制性。

拓展医险合作新模式

商保作为整个医疗健康产业的重要“付费方”，为健康产业提供资金支持，可以有效整合健康产业的“供方”和“需方”，在健康产业中居于重要位置。

发达国家的商业健康险公司，除开展直付理赔服务外，还为客户提供了包括健康咨询、健康体检在内的综合健康保障服务，以满足客户多层次健康保障需求。

泰康健保通顺应环境变化而生，借鉴国外成功经验，以推进中国直付式理赔普适化为出发点，借助庞大的医险合作网络推动医疗和保险行业共同发展。在健康保险产品创新、健康服务管理、支付能力拓展等方面寻求与医疗机构深度的合作。

不断为医险融合创造机会的健保通，也在不断成就着自我，在促进医疗和商业健康险协同发展的同时，也实现了患者、医疗机构、保险公司和国家基本医保四方的共赢！

打赏