北京20家大医院急诊分级 “按病情就医”时代开启

24岁的小张怎么也没有想到，因为发烧在北京大学第一医院急诊就医时，自己竟然实现了平生第一次堂堂正正的“加塞儿”：分诊护士为他测过血压并询问病史，便将他定义为“3级患者”。挂好急诊内科号之后，小张自动排在其他几名候诊患者前面。

这样的急诊流程并非北京大学第一医院特有，包括首都医科大学附属北京朝阳医院、北京清华长庚医院等在内的多家大医院急诊科早已实行预检分诊流程。急诊患者不再按照“先来后到”排队就医，医疗机构根据生命体征首先救治危急危重患者。

北京大学第一医院急诊科外贴有分级原则

北京市医管局日前下发《关于市属医院开展急诊预检分诊分级就诊工作的通知》，2019年5月1日起，北京20家市属三级医院统一实施急诊预检分诊，在这些医院急诊就诊的患者会被分诊护士按病情濒危、危重、急症、非急症顺序分级，生命体征相对平稳的患者要给危重病人“让道”。

北京：解决“急诊不急”， 为重症患者抢出生机

2018年底，北京市医管局在公众号上开展“2019年改善医疗服务患者需求问卷”，1.3万份有效问卷结果显示，56%的被调查者希望急诊患者能够根据病情严重程度分级后候诊。2019年初，急诊分级被确定为北京20家提供急诊服务的市属医院绩效考核内容之一。

“急诊不急”是多年来造成大医院急诊秩序混乱的原因之一，每个急诊患者都希望自己第一时间得到救治，这导致大量非急诊患者占用有限的急诊资源。据统计，中国急诊科非急症病人的比例普遍达到30%以上。环境拥挤、人满为患，是多数患者对公立医院急诊科的印象。

解决“急诊不急”无疑需要提高急诊“门槛”，用患者病情严重程度来决定顺序，实行“分级而定”的甄别和区分。按照北京市所发布的政策，分诊护士会将患者分为1-4级分级管理。

1级患者病情濒危、随时可能危及生命，即刻进入复苏室或抢救室进行抢救；2级患者病情危重或迅速恶化、存在生命危险，10分钟内进入抢救室进行救治；3级患者病情急、存在潜在的生命危险，先于4级非急症患者优先诊治；4级患者为非急症，病情程度一般，根据指引顺序就诊，等候时间较长。

3级或4级患者需要在指定等候区域等待，医生呼叫其就诊序号时方可进入诊室就诊。分诊护士还可能视具体情况建议4级患者到门诊专科就诊，以便得到精准的诊断和治疗。

急诊分级： 正在从“立法”走进现实

急诊预检分诊是全世界通则，这项规则的雏形是战地医院的“检伤”机制。普遍认为，最早在战场上使用急救检伤分类的方法是，对最需要救治的病员马上进行撤离和救治，而不是等到漫长的战争结束再处理，这种做法提高了战地医院的抢救效率，也降低了伤员死亡率。

在理顺急诊诊疗流程上，我国已有很多医院在先行先试。中国县级医院急诊联盟副理事长、廊坊市第四人民医院院长邢玉华告诉健康界，目前全国大部分三级医院正在逐步实行急诊分诊制度，多数县级医院也在紧跟大医院步伐，努力实现急诊流程再造。

“急诊分级”在中国是有法可依、有章可循的。根据原国家卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》和国家卫生行业标准《医院急诊科规范化流程》，“急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则”：将患者分为1-4级分级管理，遵循从重到轻、从病情迅速变化到相对稳定的原则，安排患者就诊顺序，优先处理较重病人。

新课题： 病情评估遵循“就高不就低”

急诊是很多人生命的最后一道关卡，如何及时发现并处置病情突然恶化的患者，保证诊疗公平性，各医院急诊科面临挑战。北京市医管局医疗护理处处长谷水透露，北京落实政策的20家三级医院均会安排专门人员，对候诊区域的患者定期进行巡视，对候诊患者的病情及潜在危险予以动态评估。发现突发情况，医护人员会及时调整患者的分诊级别和相应的诊疗流程，并采取相应的医疗护理措施。目前，北京朝阳医院急诊可以保证3级患者在20分钟之内见到医生，4级患者的候诊时间在2个小时以内。

有患者担心，假如自己的生命体征刚好“卡”在两个级别中间，护士要如何分诊？

北京朝阳医院急诊科副主任梅雪表示，患者大可不必有这样的顾虑，因为护士分诊是会“就高不就低”。例如，2级患者的客观评估指标之一是心率150～180次/min或40～50次/min，3级患者为心率：100～150次/min或50～55次/min。一名患者如果心率为150次/min，那么便会被定为2级，医生会立即监护生命体征，患者10分钟内得到救治。“毕竟把情况较轻的病人定为重症患者没有太大问题，反之则非常危险。”梅雪说。

新感受： 维持秩序少了，医生专心看病的效率高了

“流程再造体现出医生对病人的关注，急诊预检分诊正是有效降低急诊患者死亡率最切实的机制。”谷水对即将推行的新规做出上述评价。从早已推行预检分诊的北京朝阳医院中不难看出，这项举措帮助医患实现双赢。

日前，健康界在北京朝阳医院急诊科看到，两名分诊护士在接诊一名腿部磕伤的年轻患者后，首先询问患者年龄和症状，并测量血压，这名患者生命体征相对平稳，被确定为4级患者。在候诊区域中，大屏幕实时显示出下一位等待患者的姓名以及按照分级所对应的颜色。分区域的候诊区安静有序，没有患者拥挤至诊室外。

北京朝阳医院急诊科分诊台

急诊医护人员严把诊疗质量关，不仅让危重病人第一时间进入抢救程序，也要保证候诊区患者不会在等待中出现生命危险。北京朝阳医院急诊科主任郭树彬透露，预检分诊体系搭建完成后，医院急诊患者死亡率有所下降。

推翻大多数人心中“先来后到”的社会观念，分诊能否让所有急诊患者和家属都理解着实是个难题。“过去急诊科经常发生医患纠纷，患者之间吵架也时有发生，分诊制度实施后，急诊科极少发生医患纠纷，我们发现，吵架者经常是急重症患者的家属，他们看着亲人生命垂危会非常焦急，新流程让重症患者有了优先诊治的权利，纠纷数量随之陡降。”郭树彬直言，将有限的急诊资源更多用于危重症患者身上，也使急诊医生工作更加淡定。

流程再造让北京朝阳医院急诊科长出“翅膀”。在危重病人比例逐年增加的情况下，医院医护人员劳动强度不升反降，抢救室和走廊也不再加床。梅雪说，在没有分诊制度以前，符合2级标准的患者需要排队候诊，这个过程在5到10分钟之间，如今2级患者无需排队，3分钟内便能够进入抢救室。

效率的提升还体现在医生专注程度上。梅雪记得，过去出诊时，自己曾经每小时都要因为“医生能不能快点”“我到底还要等多久”这样的询问被打扰6到8次，那状态让人十分抓狂。在分诊制度执行后，平均每小时只会被催1次，自己和同事们把更多精力用在救治病人上。过去每个急诊病人3分钟的问诊时间增至如今的5到10分钟。

分诊制度推行前

分诊制度推行之后（漫画：孙小杰）

新挑战：分诊护士要确保高效准确不卡滞

分诊必须做到快速准确，据北京朝阳医院护士长刘颖青介绍，急诊科所有分诊护士均为高年资护士，在专业水平和沟通上能力上优于他人。已有3年急诊分诊经验的首都医科大学附属友谊医院也对分诊护士要求较高。急诊科护士长周健萍告诉健康界，该院分诊护士需要具备至少3年以上急诊工作经验。

2014年起便在急诊科推行预检分诊制度的浙江省余姚市人民医院在这方面经验值得借鉴。作为一家县级三级乙等的综合医院，日急诊量约1000人次，预检分诊工作显得尤其重要。在急诊布局上，与分诊台距离最近的是抢救室，方便医护人员第一时间为危重病人实施抢救。在流程上，当分诊护士确认患者不属于急诊病人，这位病人便不会进入预检分诊程序。

余姚市人民医院急诊科护士长方雅对本院分诊护士所具备的专业素养非常认可，通过胸痛识别、创伤识别培训，以及3年以上抢救室工作经验等多重“锤炼”后，分诊护士每人都具备一双“火眼金睛”，对心梗、脑梗及外伤后潜在实质性脏器损伤等患者有较强的病情识别能力。

方雅还记得，分诊护士曾经遇到一名30岁左右、面色苍白、主诉腹痛的女性，这名患者称此前反复做过多次早孕检查均呈现阴性，自己有可能就是吃坏肚子。“护士当时就觉得不对，推测很有可能这是一名宫外孕病人，来不及监测生命体征便马上将患者送入抢救室，检查发现，果然是宫外孕。”方雅说。

不过，经验再丰富的护士也无法完全避免“看走眼”，智能化信息系统则会为护士提供分诊参考。

多年前，北京朝阳医院启用急诊预检分诊智能系统，护士会采集患者生命体征相关数据和症状并上传，系统会根据大数据和急诊规则，自动给出分级建议。健康界从北京市医管局了解到，落实新政的20家市属医院中大部分已经拥有类似系统，尚未搭建完成的也会在年内完工。

在这20家市属医院中，首都医科大学附属北京儿童医院情况相对特殊。单日平均600余人次的急诊量，以及患儿无法准确主诉的现实，凸显儿科急诊的工作难度。该院急诊科主任王荃表示，患儿常会因为不适和环境陌生，在监测生命体时出现哭闹，心率和血压会随之增加，使生命体征等客观指标无法准确体现患儿的疾病严重程度，需要结合症状和主诉等综合判断，这在一定程度上还需依靠有经验分诊护士的观察结果进行分诊。

新趋势：在各级急诊机构中全面推广的时机或已到来

与北京朝阳医院相同，邢玉华所在的医院也是从2017年开始实行急诊预检分诊，尝尽了新流程的“甜头”后，作为中国县级医院急诊联盟副理事长的邢玉华相信，全面推行的时机或许已经到来。

邢玉华提到，在所有提供急诊服务的医疗机构中推行急诊预检分诊制度，需要两个基础。

其一，分诊护士要有成熟的分诊能力和沟通能力，科室智能化信息系统也要完善。对于多数医院来说，搭建一套急诊分诊智能化信息平台并非难事。

其二，患者就诊观念需要改变，认识到急诊是急病重病优先，而不是顺序优先，这方面需要社会引导之外，诊室外悬挂分级标准，以及播放急诊科普视频也十分重要。

放眼国际：发达国家急诊靠分诊做到忙而不乱

在发达国家，急诊分级已推行多年。以美国为例，美国医院靠ESI（急诊严重程度指数）分级，让急诊医护人员和设备高效运转。

美国急诊科分诊护士把患者分为1-5级。第一级是急中之急，患者会直接上抢救床位，昏迷病人会立刻进行气管插管；第二级是常规急诊，也就是高风险的疾病，比如胸痛，脑中风；第三级是相对稳定的病人，生命体征平稳，但要动用两种急诊资源，如孕妇待产；第四级是需要处理但不紧急的病症，需要动用一种急诊资源，如一般的骨折；第五级为轻微疾病，无需动用急诊资源，如发烧，感冒症状。

所有患者的ESI分级都是显示在急诊医生的电脑上，医生按照疾病的严重程度来“叫号”。由于“五级患者要等四五个小时”饱受诟病，美国一些医院会专门为五级患者开通一个快速通道以加快患者周转。

意大利为了让全部患者都能接受适当的治疗，采用“四色袖标法”为患者进行分类。当患者来到急诊时，分诊护士会先观察其病情轻重，之后，为其带上对应颜色的袖标。一般按照病情的严重程度备有红、黄、绿、白四种颜色的袖标。白色袖标患者由于不符合急诊条件还来急诊看病，候诊时间多为4小时。如此严格的急诊分级制度，使得意大利大部分急诊患者都能够得到有效治疗，仅有15%的患者需要到门诊进一步治疗。

附：北京20家提供急诊服务的市属医院名单