通大附院药学部3年加速跑 主任陈伯华剖析药事创新逻辑

如果一家医院在一年内，仅因四五种药就为患者节省约2000万元，这意味着什么？

“这意味着病人减少了2000万负担的同时又避免了这么多药可能带来的药害。”南通大学附属医院药学部主任陈伯华字字真切。

2017年9月底国家提出“全面取消药品加成”，在这之前两年，江苏就已率先在全省实施公立医院药品零加成。2016年1月起，陈伯华担任药学部主任。彼时，政策风向已然明朗，学科规划亟需转型，作为药事服务改革先行者，南通大学附属医院（下称通大附院）药学部，在美丽濠河这个5A级风景区的围绕下正酝酿着一场变革。

南通大学附属医院药学部主任 陈伯华

不畏浮云遮望眼

陈伯华的第一步，是思考如何能让药师认可自己的价值。

近年来，取消药品加成、增加药事服务费等一系列药事改革政策相继推出，传统药剂科从“利润部门”变成了“成本部门”，压力之下，转型成为药学部和药师们在新形势下的必然选择，也是唯一出路。

陈伯华首先注意到了药学部的不足之处。

“几年前，我们对药学服务认知并不到位。“2009年，通大附院“药剂科”变为“药学部”。据陈伯华介绍，那时，药师的日常工作局限在药品配发、仓库调剂、质量核对等基础劳动。而与之不匹配的是，2016年的通大附院药学部已经拥有20多名高学历的硕士研究生。“太浪费人才！”陈伯华感慨，他坚定地认为“新时期的药师价值需要被重新定义！”

那么，什么是真正有价值的药学服务？

好在，让陈伯华感到欣慰的，是大家的思想已经在为转型时刻准备着。

陈伯华很喜欢一句话并把它抄写在了临床药学室——不畏浮云遮望眼。在取消“药品加成“最初期，他用“好像被赶出医疗队伍”来比喻那时大部分药师心中的迷茫。但陈伯华反过来一想，“实施药品零差率从而提升药学服务价值，是不是能从另一角度说明，国家并没有把‘药’抛弃？”

”设药事服务费”被首次提及，是在2009年中共中央、国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件中。此后，在原卫生部、国家发改委、财政部等部门联合印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中也提出“取消药品加成，新设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施”。原卫生部更是在《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》《医疗机构药事管理规定》里，强调“医疗机构开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，提供药学专业技术服务”等等内容……

“一名药师，如果在开展合理用药管理的过程中瞻前顾后、患得患失，定位就变得不再纯粹，我们应该思考并追求能真正体现自身价值的地方在哪里，如何为患者提供到位的药学服务？”在陈伯华看来，药学服务价值的具体表现有两点：让患者只花该花的钱；让药师只用该用的药。“简言之，就是合理用药，真正体现出药学人的价值。”

政策制定者似乎知晓了药师们的顾虑。为了让其“挺直腰板”，2017年7月12日，原国家卫生计生委员会官网发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，其中，对于逐步提高药师待遇、创新药事管理方式等方面明确予以支持。“可见国家对药学的重视程度在慢慢提高，曙光在即。”陈伯华眼里闪着光。这场他引导下的学科转型已然跃然纸上。

药师怒刷存在感

药师价值凸显的一个做法，就是要让患者与药师来场亲密接触，怒刷服务的存在感。

在通大附院门诊楼四层一个走廊的尽头，药学门诊诊室大门敞开，候诊的患者并不多。2017年8月1日，通大附院正式开设药学门诊，在江苏省内所有公立医院中是第二家。针对不同需求的患者，药学门诊共分设四类服务：慢病药学门诊、消化药学门诊、抗凝药学门诊、用药咨询门诊，工作日全天及周六上午都会有专业药师坐诊。

不同于全国多地三甲医院打出“免费牌”，通大附院的药学门诊从开设之初，就需要患者挂号才能接受服务。“这算是一次冒险，因为此时的政策并没有明文规定药学门诊采用挂号制。”不久后，他接到了资深同行的来电，让他给这次“冒险”一个理由。

陈伯华用两个“保障”概括了挂号制度的重要性。一方面是对患者的保障，“我们是为了更好地服务患者，倘若他们不通过挂号就诊，就无法进入电脑诊疗系统，患者用药的很多相关信息得不到，药物治疗管理的信息记录不下来”。另一方面也是对药师的保障，医患之间不挂号的口头说病情，就成了普通咨询，从某种意义上讲，药师可以不用负责任。而一旦挂号，医患之间就形成了契约关系，也在约束药师的行为。

如果启用“挂号制度”是一个探索，那么，建立“门诊药历”则是通大附院药学部的一个独创。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。药历则是主管药师对患者用药的发生、发展、转归，检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。每周四上午，主管药师贝宇飞都会准时出现在抗凝药学门诊，在他与患者交流后填写的一份药历中，可以清晰地看到，除了对院前药物治疗、用药详情的记录外，还有患者过往是否服用过保健品、生活习惯特点等等。

“门诊药历是有形的，”陈伯华也认为，这是合理用药很好的体现。“时间长了，患者可能忘了他上次具体的问诊情况，可药师没忘，从电脑中调出药历，就能将上次药物治疗管理的过程看得清清楚楚，无形中又提高了服务质量。”

同样是有形的存在，还有病人每次就诊完毕后收到主管药师提供的用药咨询意见书。贝宇飞从档案柜拿出约1厘米厚的资料，翻阅并介绍过往病人的就诊情况，“意见书类似于医生所开具的处方，是患者用药的根据。”不过，他也坦诚道出药学门诊的困境。目前，患者就诊率偏低，这源于患者对药学的认知度和信任度偏低，有用药问题咨询药师的观念尚未完全形成。

这是陈伯华的遗憾和困扰，也是包括他在内的药学人所面临的挑战。临床医师的门诊患者多、时间紧，不可能为每位患者清楚交代用药问题，但用药安全不能忽视，特别是对于同时患有多种疾病、需要多种药物治疗的患者。而此时，药师则可以根据患者使用药物的具体情况，整合和优化药物治疗方案，避免药物相互作用和因其导致的不良反应发生。这不仅能够保证患者的安全用药，还有利于提升医师的工作效率。“无论是执业药师，还是药学门诊，人民群众潜在的需求量都很大。”陈伯华说道。

从无到有的突破

患者对药师的需求和依赖渐渐提升，激发了药师参与用药咨询、处方审核、药物治疗管理等方面的积极性，也迫使药师队伍不断扩大。

陈伯华认为，学科建设上的首要重点是临床药师的成长空间。解决方案有两招。一招是内部培训。“20多名硕士研究生，一毕业就到窗口发药，慢慢变成了简单的发药工，专业就荒废了。”陈伯华决定，将一部分人通过定期培训抽调到专职临床药师人员当中，逐步转变角色。另一招是向外输送。以一年为学习期，得到职业药师证书的人员必须在院外进行专科对口规培，“这是我们建设的主要方式。”陈伯华说。

真心付出总会得到收获。三年时间，通大附院药学部由1名临床药师，增添至18名，“我们算是起步比较晚的，”陈伯华将自愧转为自豪，“但转变比较快。”2019年，他的目标是再扩充3名，达到21名，向“100张床位一名专职药师”这一国家级临床重点专科配备标准靠拢。

“科研原是我们另一个短板。”陈伯华直言不讳，“然而我们却实现了一个从无到有的过程。”2018年8月，通大附院药学部获得了第一个国家自然科学基金项目。

如何做到的？除广泛动员外，陈伯华还给大家布置了一些“必选动作”和“必须目标”。针对硕士研究生及以上学历、高级职称及以上人员，要求每人每年组织一个市厅级及以上研究课题，和发表一篇统计源及以上的文章。与此同时，所有任务均与绩效考评、评优评先直接挂钩，以督促药师工作的完成。

经过努力，药学部在短时间内还争取到了众多省市级项目基金，这让陈伯华倍感骄傲。“没有科研，就没有创新，也就不可能更好地为患者服务。”

提供高质量的药品是药学部最基本的职责，因此，药品质量管理，也是陈伯华十分看重的一个方面。

首先是处方点评，除按照上级要求点评的药品外，通大附院药学部还特别针对一些重点抗菌、麻醉、激素等用量偏大、易诱发患者病情指标异常波动的药品，组织临床药师和调剂药师共同参与点评，严格在质量和数量上双重把关。

点评后，药师们的工作远没有结束，结果的应用也至关重要。“如果光点评而没有很好地利用结果，只是点归点，做归做，还会是样子。“

据统计，全球50%以上的药品是以不恰当的方式处方调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用药品，不合格处方问题不容忽视。陈伯华介绍，处方点评结果不仅与药师绩效考核密切挂钩还能通过填写书面反馈表，对提高临床合理用药水平起到推动作用，“最终受益的都会是患者”。

“处方点评终究是事后性，导致不合理用药产生的结果也成了过去式，而处方审核是‘端口前移’。”从2017年5月，陈伯华就带领团队在处方审核方面进行尝试，除了对特殊使用的抗菌药物实施审核外，正在做的是合理用药的管理系统升级，信息化管理系统正在筹备当中。陈伯华规划着且期待着，2019年上半年，通过合理用药的信息化管理系统，能够全面实现处方审核以及处方先审核后缴费的两个目标。

会诊单上的变化

2018年11月26日，国家卫生健康委员会印发《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确要进一步提高对药学服务重要性的认识，其中提及，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节；药师是提供药学服务的重要医务人员，是参与临床药物治疗、实现安全有效经济用药目标不可替代的专业队伍。

陈伯华将自己眼中的药学服务工作，归纳为“两端”，即前段与后端。

前段工作是药师在临床一线与其他科室医生共同为患者提供优质的服务。陈伯华认为的后端涉及三个方面。

首先，要履行好审方职责，“处方未经审方不能调配药品”，陈伯华强调道。其次是处方点评，药师和医师共同对患者用药具体情况进行谈判。第三是支撑，药学部为临床治疗方案的制订提供依据，例如是否会出现基因检测问题等等，继而方便医师为患者调整药量。

畅谈对未来工作的规划蓝图时，陈伯华仍然把药师队伍的建设放在了第一位。有几个数字始终刺激着他，早在2010年，原卫生部就下发《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》，规定药学技术专业人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%，“目前，上海是5%，江苏是4.5%，我们医院还不到4%”。

他打算建造最硬核的两支队伍，一支是临床药师队伍，另一支是科研人员队伍。“我们希望所有的药师都能参与到科研之中，我们同时还会吸收骨干，培养学术带头人，这样既有后备军，也有引领者，把基础工作做好的同时，还能提供不同层次的服务。”

陈伯华一直在积极争取体现药师价值，一个发生在会诊单上的小变化，可见其在这方面的努力。

会诊单上，除了患者信息外，最重要的就是会诊医生或药师的意见。以往，在会诊意见一栏中，栏目注明的是医师意见、医师签名。后来在陈伯华的提议下，栏目注明改为医师（药师）意见、医师（药师）签名。“我们去做事情，是有名有姓地去做，这是一个‘名份’，更是一份责任。”陈伯华说。

人物名片：

陈伯华，南通大学附属医院药学部主任，江苏省医疗保险研究会医疗保障与药物评价专业委员会副主任委员，江苏省药学会感染药学专业委员会副主任委员，江苏省药学会医院药学专业委员会常务委员，江苏省医院协会药事管理专业委员会委员，南通市药学会医院药学专业委员会主任委员，南通市医学会临床药学分会主任委员，《中国现代应用药学》杂志特约编委。长期从事教学工作、医院管理工作，江苏省药学会“十佳优秀药师”，南通大学附属医院“十佳管理之星”。