郝春芳教授：晚期乳腺癌不要怕 内分泌联合靶向治疗获益大

激素受体阳性（HR阳性）晚期乳腺癌是一种常见的类型。治疗包括化疗与内分泌治疗，其中，化疗从19世纪80年代的蒽环类药物，发展到19世纪90年代的紫杉类药物，再到20世纪的卡培他滨、白蛋白结合型紫杉醇等。而内分泌治疗最早可追溯到1896年的卵巢切除术，最新进展为2015年的CDK4/6抑制剂，相对于“旧三药”（他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、孕激素），“新三药”的出现（氟维司群、CDK4/6抑制剂、依维莫司）改变了乳腺癌内分泌治疗的临床实践，CDK4/6抑制剂的诞生，显著改善了内分泌治疗临床获益。

一、HR+/HER2-ABC已进入了靶向联合治疗时代

HR+/HER2-晚期乳腺癌内分泌治疗一直是单药治疗模式，近年来联合靶向治疗疗效日趋提高，2018年NCCN指南也推荐将CDK4/6抑制剂+AI、CDK4/6抑制剂+氟维司群作为HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的优选方案（一线方案），后线治疗方案包括依维莫司+依西美坦、依维莫司+氟维司群、依维莫司+他莫昔芬。

CDK4/6抑制剂一线临床试验结果显示，内分泌联合靶向治疗，疗效在提高，共识在达成，模式在改变。

PALOMA-2研究3年随访结果显示，哌柏西利联合来曲唑一线治疗ER+/HER2-患者的中位PFS长达27.6个月，延缓内分泌耐药^[1],有效率、临床获益率均显著提高。

二、根据获益人群选择合适的治疗方式

ABC4共识推荐，患者治疗方式的选择应该考虑以下几点：

（1）HR和HER2的表达情况；

（2）既往治疗方案和毒性；

（3）DFI；

（4）肿瘤负荷（定义为转移的数量和部位）；

（5）患者生理年龄；

（6）ECOG PS;

（7）绝经状态等；

NCCN、ESMO、ASCO、中国晚期乳腺癌诊疗专家共识等指出，内分泌治疗的优选人群包括以下几类：

（1）HR+HER2-;

（2）非内脏转移或无症状内脏转移；

（3）无需快速缓解；

（4）无内分泌耐药；

（5）无病生存期长；

（6）肿瘤负荷低；

MONARCH2^[2]研究和PALOMA-3^[3]研究对比结果显示，在HR+HER2-MBC内分泌优选治疗人群，在化疗前能够优先使用内分泌治疗，获益可能更大。

内脏转移的HR+患者，内分泌治疗同样是指南推荐的治疗方案：

ASCO指南：对于HR阳性晚期乳腺癌患者，推荐内分泌治疗作为初始治疗，除非患者存在危及生命的疾病或辅助内分泌治疗期间出现快速内脏复发转移的患者。

ESMO指南：对于HR阳性晚期乳腺癌患者，首选内分泌治疗即使存在内脏转移，除非内脏危象或内分泌耐药的顾虑。

NCCN指南：ER和/或PR阴性的复发或转移性乳腺癌患者，适合接受初始内分泌治疗。

中国晚期乳腺癌诊疗专家共识：对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状、肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。

三、治疗目标和患者意愿

对于晚期乳腺癌患者，治疗目标是延长生存，提高生活质量；ABC指南强调考虑“延长至化疗时间”。在药物可及、经济可及的背景下，来自于真实世界医生和患者的选择很好体现了这一目标。来自美国的真实临床实践中，超过50%的患者一线使用CDK4/6i+内分泌治疗，仅12.7%一线使用化疗；二线也有42.9%使用CDK4/6i+内分泌治疗。

对于不良反应的感受，92.2%的患者认为爱博新治疗的不良反应比预期好，96.4%的患者认为爱博新治疗达到超出治疗预期。

总之，HR+HER2- MBC一线内分泌联合靶向治疗具有显著的疗效优势；内分泌治疗优选人群，在一线内分泌治疗中获益最为突出；在经济可及、药物可及的前提下，联合内分泌治疗优于化疗。快速进展的MBC经化疗获得疾病控制后 ,内分泌维持治疗也是合理选择。

参考文献：

[1] Rugo HS et al.Cancer Res .2018,78(4 supplement)P5-21-03.

[2] George W et al  2017ASCO.

[3] Crotofanlli M et al Lancet Onccl 2016,17(4)425-39.

声明：本文选自2019年CSCO年会郝春芳教授的主题发言，经专家授权审阅后发布。

专家简介：

郝春芳教授。

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科副主任医师

中国临床肿瘤协会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

中国临床肿瘤协会（CSCO）青年专家委员会常委

中国抗癌协会乳腺癌专委会青年委员会副主任委员

打赏