对医疗质量“宏观调控” 美国的手段够强硬

近日，美国底特律医疗中心（Detroit Medical Center, DMC）哈珀大学医院（Harper University Hospital）收到了美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的“最后通牒”：4月15日之前整顿医疗安全隐患，否则将损失数百万美元。

这不是威胁，而是美国利用医保这根“绳”控制医疗质量这头“蛮牛”的一个普通例子。

医疗质量不过关 或失去政府医保支付

时间回到2018年12月13日, 密歇根州许可和监管事务部（Michigan Department of Licensing and Regulatory Affairs）代表CMS对该院进行了检查。他们发现，哈珀大学医院的重症监护病房有诸多问题，如出现飞虫、手术人员穿着不当、手术器械的无菌处理不标准等。

2019年1月15日，哈珀大学医院收到了CMS关于取消政府医保支付的初步决定函。

哈珀大学医院并不是DMC唯一一家被检查出问题的医院。DMC另外一家医院Sinai-Grace Hospital在2018年因医院建筑问题和医疗质量问题一直面临Medicare支付终止的“威胁”，但在通过检查后于2018年9月恢复了政府医保支付。

很不幸，2018年11月21日，Sinai-Grace Hospital因断电无法治疗一位心脏病患者，该患者转移到另一家医院后死亡。2019年1月，Sinai-Grace Hospital再次接受检查。

最后CMS对两家医院做出如下决定：如果未及时解决问题并通过检查，两家医院的Medicare支付分别将于4月15日、8月31日终止。

自2015年9家医院失去政府医保支付资格以来，美国被政府终止医保支付的医院数量有所下降。2017年有三家医院，2018年有两家医院。但即便如此，对医疗质量不合格的医院，美国照样实施经济处罚。据外媒报道，2018年9月，CMS公布了美国30天再入院率过高的医院名单，主要针对心脏衰竭、慢阻肺、肺炎等六大疾病。在评估的3173家医院中，2599家医院（82%）受到了经济处罚，即削减政府医保支付额。

在美国，医院如果失去政府医保会有什么后果？

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政府医保是大多数医院运营的支撑

美国用于医疗费用结算的医保支付方式有两大类，一类是政府医保（Medicare, Medicaid，儿童医疗保险和退伍军人医疗保险），另一类则为商保。

Medicare和Medicaid是美国政府医保中覆盖人群最多的两种医保类型。全球数据统计互联网公司Statista公布的数据显示，2017年美国Medicare覆盖人数占美国总人口的17.2%（超5800万人）；而2018年美国Medicaid覆盖人数约达7500万人。

在美国，除了极少数自费患者外，医疗费用都是由医院和第三方机构直接结算。从以上数据可以看出，美国Medicare和Medicaid覆盖人数庞大，这部分来自政府的补偿对整个医院的财政收入和运营不可或缺，举足轻重。

拿上文提到的哈珀大学医院和Sinai-Grace Hospital来说。政府医保可为哈珀大学医院提供85％的住院收入。研究密歇根州医院市场长达二十多年的医疗顾问Allan Baumgarten表示，2017年，Medicare支付了哈珀大学医院长期住院患者医疗费用的36％，而Medicaid覆盖了该医院42％的短期住院患者费用。Sinai-Grace Hospital 90％的住院收入来源于Medicare和Medicaid两项政府医保计划。

很多美国医院像哈珀大学医院和Sinai-Grace Hospital一样，运转都需要政府医保的支撑，一旦政府医保拒绝支付医疗费用，无疑相当于给这家医院“判了死刑”，要想再经营不下去，几乎不可能。而且这样一来还有一个后果就是很多商保公司也可能停止与该医院合作。

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用政府医保控制医疗质量

政府医保对美国医院运营如此重要的前提下，医院自然也会积极配合政府的监管。CMS除了对患者住院过程及医疗质量进行严监管和监测外，医院必须每年向CMS上报医疗质量报告、住院患者医疗质量报告、门诊患者医疗质量等。不合格的医院，CMS会削减对该医院医保支付比例，严重者则直接取消政府医保支付资格。

美国医院目录（American Hospital Directory）显示，由于并发症的发生率很高，CMS连续三年（2016年至2018年）将医院的Medicare支付减少了1％。为改善患者护理，自五年前，美国政府就开始实施处罚措施。

而发展至今，美国已经形成完整的医院电子化医疗质量上报系统、数据库及网站。在CMS的大力监管之下，医院也会针对自身医疗质量问题进行自我改进。CMS同时也向公众公布医院“医疗质量结果评估”（outcome measures）的各项数据，便于民众选择医院，增加对医院的监督。这样一来，既形成了医院和医院之间为提高医疗质量的良性竞争环境，也使患者和医院也进行互相监督，构成良性循环。

参考资料：

1. The Detroit News: Feds to DMC Harper Hospital: Fix problems by April 15 or lose millions

2. Kcur.org: An Overland Park Weight-Loss Hospital Struggles To Regain Its Medicare Certification

3. The Hospital Medical Director: The 2019 Medicare Readmission Penalty

4. Statista: Total Medicaid enrollment from 1966 to 2018 (in millions)

5. Statista: Medicare - Statistics & Facts

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