郭向阳教授：不容忽视的高危患者围术期麻醉管理要点

高危患者多伴有不同程度的内科疾病，在医学临床当中被称为“风险外科病人”，随着医疗技术水平的不断发展，临床上高危患者人群增多。目前，围手术期的致残率和病死率仍主要集中在高危患者中。北京大学第三医院麻醉科主任郭向阳教授说，麻醉医生在临床当中如何及时识别麻醉高危患者、选择怎样的麻醉监测方式、药物选择上如何斟酌、怎样预防高危患者POCD的发生，这些都是麻醉医生需要掌握的关键问题。

早期识别高危麻醉患者有助于手术方案制定

麻醉医生在临床当中一般从以下三个方面来识别麻醉高危患者：（1）手术的复杂程度；（2）外科病人伴有复杂的内科疾病，如高血压、心脏病、心功能不全等；（3）麻醉手术的难易程度。美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为六级，达到三级以上的患者都定义为高危疑难患者。

高危患者的麻醉监测，需要结合手术难度和麻醉实施时病人的特殊情况变化而制定个体化的方案。“手术治病，麻醉保命；只有小手术，没有小麻醉。”郭教授说到，在手术期间，麻醉医生需要对患者整个生命体征做到精细化管理，确保麻醉的安全性和有效性。一般普通患者，麻醉医生会根据一个共同原则实施麻醉。“高危患者的麻醉是对麻醉科医生的挑战！”郭教授介绍，由于术前合并系统性疾病的患者，特别是老年病人，围术期严重并发症较多，重要脏器功能代偿能力差，需要麻醉医生高度集中注意力做好麻醉方案的制定以及术中监测、术后管理。

(图片来自图虫创意)

血压监控方案个体化

做好高危患者围术期的血压监控是一个很关键的问题。因为我们人体心脏灌注需要靠血压来满足，因此对于围术期的血压控制，麻醉医生会按照国际标准的正常血压值，根据患者具体情况（因人体存在个体差异，有些人的血压24小时会有动态变化）来制定手术方案，控制高血压，预防低血压，维持适宜的血压和心率，保证患者脑子、心脏、肾脏等重要脏器的灌注。

(图片来自图虫创意)

高危麻醉患者特殊处理方式及麻醉深度的掌控

高龄、术前合并高血压和血管疾病、接受过心脏手术、头颈部手术及大血管手术的患者会有血压波动的表现，术后容易发生高血压。麻醉医生会根据患者情况，在术前让患者选择合适的降压药物服用，有效控制高血压。术前服用降压药的患者，对药物的服用应保持到手术当天早晨。手术当中，麻醉医生根据血压情况，不仅要给患者调整选中的麻醉方式，还必须注意麻醉深度，保证外科手术的伤害性刺激能与麻醉深度相匹配，并且将血压控制在合理范围。

药物选择、良好镇痛皆是防治POCD的有效措施

术后认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，年龄是其相关因素，尤其是老年患者的发生率普遍较高，给临床麻醉医生带来了重大挑战。术后早期老年患者会出现术后谵妄，手术麻醉后出现注意力下降和认知紊乱，其发病率为5.1%-52.2%；术后晚期，即术后一个月，有些患者出现缓慢、轻微、持久的记忆力、认知功能、执行功能下降，其发病率为30%-40%。我国结合国际上多年研究表明，导致术后POCD的发生不单纯是麻醉的原因，还包括患者因素（年龄、生理情况及合并症）、手术方式及围术期的处理、麻醉管理等原因。“最主要与患者受到的手术创伤有关，手术创伤让患者全身的严重反应致使了大脑也发生严重反应，这是最终导致POCD发生的过程”郭教授说到。POCD对工作能力的影响引起了国际上广泛关注。国际研究显示，POCD在术后近期6个月以内是高发期，术后6个月以后会逐渐缓解，但也与个别患者先天性因素有着密不可分的关系，如锻炼身体少、抗打击能力较弱等，致使这类患者会出现POCD。

郭教授强调，“麻醉医生怎样选择麻醉药物来配合外科手术，降低外科手术伤害性刺激对患者大脑的影响？这是我们麻醉医生在临床上需要不断探索的方向。”术前，麻醉医生与外科医生对手术开始时间的确定要做好具体沟通。术中加强对麻醉深度和脑氧饱和度的监测，使麻醉药物和手术创伤程度相匹配，减少麻醉药物对大脑的影响，降低老年患者POCD的发病率。

另外，术后良好的镇痛也非常重要。患者在手术以后会有伤口、刀口，如果行的是腹腔手术，腹腔里头还有看不见的创面。这种情况下都会引起术后的疼痛和不适，这些伤害性刺激会持续不断地刺激中枢神经系统，对患者术后的认知功能造成影响。现在术后有很多镇痛方法，例如硬外镇痛、区域组织麻醉、静脉镇痛，还有非载体的一些抗炎药，通过这些多模式的镇痛来减少疼痛对患者造成的影响，特别是对脑功能的影响。

总之，高危患者麻醉存在一定的风险，针对高危手术患者，需要麻醉科医生在围术期临床管理路径上创新思路。早期识别高危患者有助于手术决策，术前精准评估，优化方案，术中、术后有针对性的监测管理，对麻醉期间可能发生的并发症采取积极有效措施，改善患者预后。

【专家简介】

郭向阳，医学博士，教授，博士生导师。现任北京大学第三医院麻醉科主任。兼任中华麻醉学会常务委员，中国医师协会麻醉医师分会常务委员，北京医学会麻醉专业委员会副主任委员，北京大学医学部麻醉学系主任，卫生部高级职称评审专家，中华医学会科普人才库专家。其主要研究方向包括:1.麻醉药理；2.围术期重要脏器保护的基础与临床研究等。在国内外学术期刊共发表论文92篇（SCI收录21篇），参加编写著作8部。

目前主持国家自然科学基金1项，高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京大学第三医院临床重点项目1项，贝朗科学基金3项。完成国家自然科学基金2项，此外还包括国家教委、人事部重点基金、杨森科学基金及北京协和医院科研基金资助课题共6项。曾荣获2000年英国胸心血管外科麻醉年会优秀论文奖，北京麻醉学会及全国麻醉学会优秀论文奖6项，参加“病人术后自控镇痛的临床应用研究”并荣获中华医学三等奖及高等院校科技进步二等奖，荣获北京协和医院医疗成果奖11项，北京大学第三医院医疗优秀奖6项。