分娩镇痛一时爽 盆底康复漫漫长

世界卫生组织（WHO）把医学上人类能感知的疼痛分为5个级别，而分娩的痛一直被公认为是最大程度的痛，自古就有“女人生孩子就如同阎王殿里走一遭”的说法。随着科学技术的进步，剖宫产技术的发展，虽然我国目前的由于难产导致的死亡率大大降低，但是，生孩子依然是广大妇女难以言状的“痛”！。随着围产医 学的发展，采用安全、有效的镇痛方法，使产妇最大限度的减少分娩所带的疼痛，是产科工作者 积极探索与实践的问题。

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中国迎来分娩镇痛新时代

2018年11月20日，国家卫健委提出2018至2020年在全国开展分娩镇痛试点。今年3月20日，国家卫生健康委发布《关于印发第一批国家分娩镇痛十点医院名单的通知》，共有913家医院入选，至此，中国已迎来分娩镇痛新时代。

由于静脉注射麻醉药物会通过血液影像婴儿，在对产妇实施分娩镇痛时，需行硬膜外阻滞麻醉。穿刺点选择 L2- 3 或 L3- 4 椎间隙置管用药。罗哌卡因属于酰胺类长效局部麻醉药，其能与神经外膜上的受体结合，对钠离子通道产生阻滞作用，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，进而抑制神经冲动传导从而产生镇痛作用^[1]。 舒芬太尼属于阿片受体激动剂，药理作用较罗哌卡因相似，临床上常与罗哌卡因联合应用，使得镇痛效果增强的同时，减少了药物的用药剂量，因此药物的副作用也不会增加^[2]，属于较为安全的分娩镇痛方法。

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与妊娠和分娩相关的疾病——盆底功能障碍性疾病

女性盆底功能障碍性疾病( female pelvic floordysfunction，FPFD) 包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。我国目前以盆腔器官脱垂( pelvic organ prolapse，POP) 及压力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI) 最为常见。目前有大量的研究表明 FPD 的发生与妊娠及分娩有关。

妊娠对盆底的影响包括:

①妊娠期分泌激素变化引起盆底结缔组织蛋白酶系的改变，使 I、Ⅲ型胶原蛋白及胶原纤维减少，血清松弛素的分泌增加导致盆底支持组织松弛。②孕期体重的增加，重力轴的前移及子宫的直接压迫导致盆底形态的改变。③妊娠引起的盆底组织松弛导致的神经肌肉接头撕脱、妊娠晚期宫体增大宫颈扩张导致的去神经化均可对盆底肌肉造成损伤，并导致盆腔器官解剖

位置的改变。盆底肌的损伤还会随着孕期的增加而加重。Hvidman^[3]等进行一项前瞻性研究发现初孕的盆腔器官脱垂的 POP － Q 量化分期高于未孕者，孕晚期者又高于孕早期，妊娠可能是独立与分娩以外导致POP 的另一高危因素。妊娠期不同孕周 SUI 的发病率随着孕周的增加而增大，多数文献报道在 8. 9% ～50% 之间。Wesnes 等^[4]调查了妊娠前和孕 30 周尿失禁的发病率。初产妇从 15% 增 至 48% ，经 产 妇 从35% 增至 67% 。

多数研究认为阴道分娩也是 PFD 发生的一个重要危险因素，可能与直接损伤盆腔内筋膜支持结构和阴道壁，同时与盆腔神经病理的发生有关，特别是阴道助产或第二产程延长者。有观点认为，选择性剖宫产可以相对减少 PFD的患病率。也有人经过影像学研究发现大多数妇女受损的肛提肌可以在产后恢复^[5]。并且从长远看选择性剖宫产对盆底的保护作用有限^[6]。因此不提倡为了减少 PFD 而进行剖宫产。分娩年龄、孕产次、母亲及胎儿体重、胎儿头围、会阴侧切及手术助产等均会影响产后 PFD 患病率。

分娩镇痛是否也是双刃剑？

客观来讲，分娩镇痛解决了分娩痛这一“千古难题”，在我国医学史上堪称“壮举”。

以往，在无分娩镇痛的时候，产妇由于剧烈的痛感、分娩困难等原因由顺产转为剖宫产的比例不在小数。而如今，由于麻药的作用，产妇的痛感不再那么强烈，若使得胎儿强行通过狭小的产道，其对盆底肌肉的损害是严重的。

有观点认为，选择性剖宫产可以相对减少 PFD 的患病率。也有人经过影像学研究发现大多数妇女受 损的肛提肌可以在产后恢复^[7]。并且从长远看选择性剖宫产对盆底的保护作用有限[8]。因此不提倡为了减少 PFD 而进行剖宫产。分娩年龄、孕产次、母亲及胎儿体重、胎儿头围、会阴侧切及手术助产等均会影响产后PFD 患病率。

分娩镇痛在探索中 盆底康复刻不容缓

我国的分娩镇痛刚刚起步，还处于探索阶段，就目前来看，分娩镇痛的利大于弊，但为了防患于未然，应该加强对盆底康复的宣传力度。产后进行盆底肌肉训练 ( pelvic floor muscle trainning， PFMT) 、生物反馈治疗 ( pelvic floor muscle biofeedback) 、 功能性电刺激 ( functional electrica stimulation， FES) 等都是产后盆底康复治疗的重要手段，目前国内外大多采用的是生物反馈 + 电刺激 + PFMT 综合疗法，被公认是最有效、最安全和最有前景的非手术方法^[9]。

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参考文献：

[1]房建，赵继蓉.小剂量罗哌卡因联合舒芬太尼腰硬联合麻醉在无痛分娩中的应用[J].中华全科医学，2018，16（2）：264-267.

[2]姜义铁，俞书盼，聂颖，等.芬太尼联合罗哌卡因硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床疗效及对产程的影响[J].中国计划生育学杂志，2018，26（2）：119-121.

[3] O＇Boyle AL，O＇Boyle JD，Calhoun B. Pelvic organ support in pregnancy and postpartum 〔J〕. Int Urogynecol J，2005，16:69，72.

[4] Wesnes SL，Rortveit G，Bo K et al. Urinary incontinence during pregnancy 〔J〕. Obstet Gynecol，2007，109: 922.

[5] DeLancey JO，Kearney R，Chou Q et al. The appearance of levator annj muscle abnornalities in magnetic resonance images after vaginal delivery 〔J〕. Obstet Gynecol，2002，100 ( 5Pt 1) : 981.

[6] Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2006，18: 528.

[7] DeLancey JO，Kearney R，Chou Q et al. The appearance of levator annj muscle abnornalities in magnetic resonance images after vaginal delivery 〔J〕. Obstet Gynecol，2002，100 ( 5 Pt 1) : 981

[8]Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery〔J〕. Curr Opin Obstet Gynecol，2006，18: 528 .

[9] Meyer S，Hohlfeld P，Achtari C et al. Pelvic floor education after vaginal delivery 〔J〕. Obstet Gynaecol，2007，97 ( 5 ptl) : 

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