心脏外科术后的PCI

       CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术），在20世纪60年代起源于美国。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（"桥"），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。

       CABG术后的PCI，CAGB对心脏、原位冠脉解剖位置影响不大，冠脉造影时最大的挑战是寻找桥血管，最理想的做法是手术前行冠脉CTA检查，可以清楚显示桥血管数目、位置及通畅情况。对于未能接受CTA检查的患者，入路首选左桡动脉，TIg造影导管可以方便完成左侧内乳动脉桥造影，对于静脉桥血管，可以选择Tig、多功能导管、JR4造影导管，需要多体位造影防止遗漏近端及远端吻合口狭窄。至于CABG术后再发心肌缺血，究竟是对桥血管还是原位冠脉行PCI，每一例治疗策略都是不同的，需要结合患者的心电图缺血部位、冠脉及桥血管病变情况、治疗的近远期效果、卫生经济学因素综合判断。其中，静脉桥血管PCI的指引导管选择包括JR4、AL0.75等，术中主要预防无复流的发生，可以预防性使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、远端保护装置，如果支架膨胀不全，静脉桥血管也可以使用扩张球囊进行充分后扩张。

       Bentall手术又称“带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术”。是治疗升主动脉瘤的一种手术方式。适用于升主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉窦或并发主动脉瓣关闭不全者。手术通常采用深低温循环暂停法进行。主要手术步骤是在右股动脉插入供血管，右心房插入引血管，接人工心肺机进行转流，体温降至26℃时钳夹病变远端升主动脉，灌注心脏停搏液。游离升主动脉，切除升主动脉病变段，保留其后方和左、右冠状动脉开口，切除主动脉瓣，移植带瓣的人工血管，再将左、右冠状动脉移植于人工血管上，人工血管与升主动脉远端行端一端吻合。手术并发症为假性动脉瘤形成、血栓形成、吻合口狭窄、心力衰竭。手术死亡率择期为5%，急诊手术为16%。

       Bentall术后的PCI，Bentall手术是治疗升主动脉夹层动脉瘤累及冠脉窦或并发主动脉瓣关闭不全的常见术式。手术需要切除升主动脉病变段，保留其后方和左右冠脉开口，切除主动脉瓣，移植带瓣的人工血管，再将左右冠脉移植于人工血管上，人工血管与升主动脉远端行端——端吻合。Bentall手术对心脏、大血管结构改变较大，冠脉开口位置也发生了改变，冠脉造影及PCI前需充分评估血管路径。

       心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工 生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能。

       瓣膜置换术后的PCI，心脏瓣膜置换手术系采用人工机械瓣、生物瓣对人心脏瓣膜进行置换。机械瓣寿命长，但需要终生抗凝，容易产生并发症，生物瓣不需要终生康妮，但是使用寿命短。心脏瓣膜置换术对冠脉解剖结构几乎没有影响，但也偶有主动脉瓣置换术后急性左主干开口闭塞的患者，对于这样的病例，PCI具有挑战性，普通的造影导管不能发现左主干开口。

       此外，接受机械瓣置换术后时间较长的患者也可能再发生心绞痛，对这类患者介入治疗同常规PCI策略一样，最大的挑战是支架植入术后的抗凝问题，需要同时抗凝、抗血小板治疗，应评估患者出血风险的高低决定三联抗栓时间的长短。