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胰腺外分泌功能不全诊治规范(2018,广州)

2019-03-06 临床肝胆病杂志
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中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头内科、外科、病理、影像等多学科专家,制定了胰腺外分泌功能不全诊治规范。

胰腺外分泌功能不全(PEI)是指由于各种原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步,而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头内科、外科、病理、影像等多学科专家,参照最新循证医学证据和多部国际权威指南,对2012年版《中国胰腺外分泌功能不全诊治规范(草案)》进行了修订,供临床诊疗参考。

一、发病机制和病因

PEI主要有3个方面原因:(1)胰腺实质功能衰退或损伤,胰酶合成能力下降;(2)胰管阻塞,胰液流出受阻;(3)分泌反馈失衡,对胰酶生成的刺激减弱。由(1)和(2)导致的为原发性PEI,由(3)导致的为继发性PEI。

PEI的病因主要包括慢性胰腺炎(CP)、急性胰腺炎(AP)、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化(CF)、胰腺癌、乳糜泻和糖尿病等(表1)。

CP病理变化为进行性、不可逆的胰腺腺泡萎缩、破坏、纤维化,进而引发PEI,但常至疾病晚期PEI才表现出明显的临床症状。CP确诊时PEI发病率为36%,5年后约为60%,晚期CP的PEI发生率可达100%。

AP恢复期,胰腺外分泌处于低下水平,部分可出现PEI,常见于酒精性AP、重症急性胰腺炎(SAP)和AP伴假性囊肿患者。约1/3的SAP患者可出现PEI,发生率高于轻症AP。随着病情的缓解,AP患者的胰腺外分泌功能可逐渐恢复。

胃切除术引起的体内神经-内分泌紊乱可导致继发性PEI。胃切除患者体内碳酸氢盐和脂肪酶分泌显著降低。胃部分切除患者 PEI的发生率约 70%,全胃切除患者PEI发生率高达 100%。

胰头肿瘤可因肿瘤直接侵犯胰腺,和(或)阻塞胰管,进而导致PEI的发生。胰头肿瘤诊断时PEI的发生率为66%,诊断2个月后PEI发生率超过90%。

胰腺术后的患者由于胰腺原发病、胰腺组织切除、胃肠解剖位置变化、餐后刺激减少、胃排空与胰腺分泌不相协调等原因,使得胰酶分泌水平不足以维持正常消化。胰十二指肠切除术后PEI发生率高,可在60%以上,而中段或远端胰腺切除术后PEI发生率相对较低。

CF为常染色体显性遗传病,白种人发病较高,我国极少见。CF患者胰腺的主要病理变化为胰管阻塞和腺泡分化差,形成微囊,造成永久性胰腺外分泌组织功能损坏。新生儿CF患者PEI的发生率可达85%。

胰腺外分泌和内分泌功能在解剖上和生理上有相关性,两者相互影响。糖尿病患者胰腺存在形态、组织学和功能改变。PEI在1型糖尿病患者中的发生率约为40%,在2型糖尿病患者中的发病率约为27%。

其他疾病如肠道切除术后、卓-艾综合征、肠易激综合征、艾滋病等也存在不同程度的PEI。

二、临床表现

PEI的临床症状主要包括腹痛、腹胀、体质量减轻、脂肪泻、营养不良等。PEI患者脂肪、碳水化合物、蛋白质的消化均受到影响,其中脂肪消化吸收不良较蛋白质或糖类出现得早且较明显。脂肪泻因粪便中脂肪含量高,特征性的出现粪便呈泡沫状、有恶臭味,且浮于水面,常于高脂饮食后出现。因胰腺具有极强的储备能力和代偿机制,早期PEI可无任何临床症状,当分泌的脂肪酶降至正常水平的10%以下时,患者才出现脂肪泻(图1)。CP确诊时脂肪泻的发生率为14%,男性、酗酒、胰十二指肠切除术后以及合并糖尿病的CP患者更易出现脂肪泻。PEI患者可出现营养状况不良,体内必需氨基酸、脂肪酸、微量元素和脂溶性维生素、高密度脂蛋白C、载脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平降低,以及由此导致的骨质疏松、免疫力下降、心血管事件风险增高等,严重影响生活质量。

三、辅助检查

胰腺外分泌功能试验分为直接试验和间接试验。直接试验是检测胰腺外分泌功能的金标准,其敏感度、特异度均超过90%。此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌后,通过经内静逆行胰胆管造影胰管插管或十二指肠插管,收集胰液,了解其外分泌状态,但因成本高昂、属侵入性检查,临床开展受限。

间接试验包括粪便脂肪检测、粪便弹性蛋白酶(faecal elastase, FE)1测定、13C-混合三酰甘油呼气试验(13C-MTG-BT)、尿苯甲酰酪氨酰对氨基苯甲酸试验等,间接试验成本相对低廉,易于操作,但敏感度和特异度相对不足。目前最常用的是FE-1测定,其含量<200 μg/g时提示存在PEI。弹性蛋白酶-1由胰腺分泌,在肠道中不被分解,完全经粪便排出,检验结果不受外源性胰酶制剂干扰。FE-1测定操作较为方便,适用于PEI的筛查和确诊患者的长期随访。72 h粪便脂肪收集试验是诊断脂肪泻的金标准,大便脂肪含量超过7 g/d即可确诊,但因受试者较差的依从性和检测的复杂性,其应用受限。胰泌素刺激-磁共振胰胆管成像可根据十二指肠充盈程度对胰腺外分泌功能进行半定量分级评估。

此外,脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、镁、视黄醇结合蛋白、脂蛋白等实验室检查指标有助于反映患者的营养吸收情况,可间接提示PEI的存在。

四、诊断

胰腺外分泌功能检测可协助诊断PEI,但由于我国开展相关检测的单位较少,一般通过患者临床症状、基础疾病、营养状况等综合评估判断。对于怀疑PEI的患者,亦可采用试验性胰酶替代治疗(PERT)4~6周,如症状改善,可拟诊PEI(图2)。

五、治疗

治疗目的在于改善患者消化道症状,预防并消除PEI导致的营养不良及其对健康的长期影响。治疗上以早期、及时、长期治疗为原则,主要治疗方法包括祛除病因、生活饮食调节、PERT和辅助用药等。

1.病因治疗

主要包括针对CP的内镜微创治疗、体外震波碎石和外科手术,针对AP的药物和外科治疗,针对胰腺肿瘤的外科手术治疗。继发性PEI应注重原发病的治疗。原发病经过有效治疗后可以部分改善胰腺外分泌功能。

2.生活调节及微量元素补充

胰腺炎患者应戒烟、忌酒。少食多餐,每天至少进食一餐正常脂肪饮食,在饮食期间同步服用胰酶制剂。患者应每年监测一次维生素水平,按需补充。对于合并骨质减少或骨质疏松的病人应适当补充钙剂及维生素D。

3.胰酶替代治疗

无论何种原因导致的PEI,PERT均是首选治疗方法。PERT的作用是通过在进食时补充胰酶,以帮助营养物质的消化,有利于改善消化道症状、提高生活质量、纠正营养不良。

(1)PERT指征

临床确诊或疑诊PEI,即可行PERT。可根据患者基础疾病、PEI临床症状、胰腺外分泌功能检测、营养不良的客观证据等进行综合评估。

(2)胰酶制剂

我国目前使用的胰酶制剂有胰酶肠溶胶囊(得每通)、米曲菌胰酶片(慷彼申)等。临床常用的得每通所含胰酶含量最高,其pH敏感肠溶包衣可以使胰酶在十二指肠处快速释放,超微微粒剂型有利于胰酶与食糜充分混合,促进营养物质吸收。慷彼申除含有高活性胰酶外,还含有米曲菌酶,在胃肠道均发挥作用。

(3)用法用量

推荐PEI患者餐中服用胰酶制剂,效果优于餐前或餐后服用。胰酶制剂用量主要取决于其所含的脂肪酶量,成人推荐初始剂量为25 000~40 000 IU脂肪酶/餐(40 000 IU/正餐,20 000 IU/小食),如疗效不佳,可依个体增加剂量,最大剂量可用至75 000~80 000 IU脂肪酶/餐。儿童可给予500~4000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。婴幼儿推荐500~1000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。婴幼儿也可予2000~4000 IU脂肪酶/母乳喂养或120 ml婴幼儿配方奶粉。婴幼儿和儿童的推荐最大剂量为10 000 IU脂肪酶·kg-1·d-1

(4)疗效评估

评估指标主要为消化不良症状(脂肪泻、体质量减轻、腹胀)以及营养状况的改善。胰腺外分泌功能检测亦可协助评估疗效,如13C-混合三酰甘油呼气试验检查有助于评价PERT的治疗效果,而FE-1检查只能测定自身胰酶分泌情况,因此不用于评估疗效。

(5)并发症

PERT的不良反应少见且多数较轻,主要包括恶心、呕吐、胃肠胀气、痛性痉挛、便秘和腹泻等。其他罕见并发症有纤维化大肠病和过敏反应。

4.辅助用药

胰腺疾病患者的十二指肠pH值低于正常值,pH值较低可干扰肠溶型胰酶的释放,降低有效性。抑酸剂可提供更有利于发挥高效率酶功能的十二指肠环境。因此对于足量PERT后仍未改善症状的患者,可考虑联合质子泵抑制剂等抑酸药物治疗。

5.治疗流程

引证本文:中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会. 胰腺外分泌功能不全诊治规范(2018,广州)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(2): 294-298.

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn)
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