瞄准六大“重灾区” 国家医保局向医保违规行为宣战

医保基金日益吃紧，医保违规等现象却愈演愈烈。在业界呼吁多年后，医保医师“黑名单”制度已经来了。

2月26日，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（下称《通知》）对外公布，其中明确，将探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。

瞄准六大“重灾区”

《通知》指出，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

• 针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；

• 基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

• 社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；

• 针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；

• 针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；

• 针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

全面开展智能监控

监管离不开信息化。以单据为例，面对海量的医院单据，只靠人工全程监管，无疑会出现纰漏。在大数据时代，“医保监管”能否有更好的解决方案？《通知》推出智能监控手段。

《通知》指出，全面开展智能监控工作。各省级医保部门要依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

具体如何提升智能监控质量和效率？《通知》提到，积极推广“互联网+”视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

同时，2019年国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，并对示范点给予相应支持。

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