这家医院开了“护理门诊”，探索一种新模式 | 改善医疗服务行动

一大早，首都医科大学宣武医院（下称宣武医院）神经内护士长科乔雨晨便带领团队成员来到门诊，提前将诊室及训练用物准备完毕，迎接认知功能训练护理门诊的第一位患者。

来就诊的是头发花白的李奶奶，陪伴她前来的是同样头发花白的老伴儿王大爷。李奶奶在神经内科记忆门诊就诊后，医生通过诊间转诊为其预约了认知功能训练护理门诊。

出诊护士小张对李奶奶的病情进行了一番护理评估后，为她制定了个性化的训练方案。在小张的引导下，老人完成了第一次训练内容。训练的同时，小张一直没有停止和王大爷沟通交流，了解他对疾病知识、康复锻炼方法掌握情况，以及家庭照护中的一些疑难问题。并从专业角度出发，给予了王大爷细致的讲解和指导，为李奶奶的居家训练提供了指引。

这样的一次普通问诊，对于我国认知障碍学科的发展有着非同寻常的意义。

新模式的探索

阿尔茨海默病，又称老年痴呆，是一种以记忆障碍为主要表现的慢性退行性老年性疾病。目前我国老年性痴呆患者达到900多万，这一数字预计到2050年将高达2000万。

这是一种慢性、迁延性、难以逆转的疾病。一旦罹患，造成的负面影响从来都不局限于患者本人，经常是整个家庭，甚至是整个家族。然而一直以来，中国不健全的养老保健制度和根深蒂固的家庭传统观念大大限制了痴呆患者进行集中管理、治疗、康复和看护。因此，绝大多数痴呆患者仍以居家照料为主，真正进入专业机构照料者不足5%。这不仅不利于疾病的科学管理，同时也给本已压力山大的年轻一代造成了极大的精神上的痛苦和人财物上的消耗。

基于此，宣武医院成立了全国首个痴呆患者认知训练专科护理门诊。旨在探索“病房-门诊-家庭一体”的认知功能障碍患者延伸照护管理新模式，对轻度认知障碍患者在住院、门诊、家庭进行全方位管理，提高认知功能，延缓疾病的发展。同时，减轻家庭照顾的负担。

住院、门诊、家庭 互相串联

“病房-门诊-家庭一体照护管理”模式最大的优点，就是在以往家庭单兵作战的基础上，将患者在住院、门诊、居家这三个阶段有效地结合。通过护士的指导，保证居家训练的质量。以认知功能训练护理门诊为住院与居家的桥梁，使患者出院后可以到护理门诊继续进行认知功能训练。

如今，认知功能障碍患者来到宣武医院可以获得三个阶段的治疗和护理。

一、住院阶段

主管医生通过临床、影像学、实验室检查等方面，结合神经心理技师从记忆力、执行能力、注意力、语言能力、视空间能力、定向力方面进行的全面认知功能评估结果，明确患者的诊断和分型。护士对患者的生活习惯、兴趣爱好进行评估，制定认知训练方案。护士完成首次认知功能康复训练，根据患者的完成情况修订方案，并确立最终方案。

认知训练方案包括训练时间、训练内容、训练方法。训练时间每次 60 min，与患者及家属沟通、了解患者一周的训练情况15 min，训练 45 min。训练内容包括记忆力训练、注意力训练、语言训练、执行能力训练、视空间训练。训练方法包括益智游戏、软件训练、工娱治疗的方法。每次采用一种方法完成所有训练内容，训练方法循环使用。

护士在住院期间做好疾病知识讲解，告知认知训练的目的、意义及家庭训练的方法，让患者和家属了解认知训练的重要性。

二、门诊阶段

患者出院后继续到认知功能训练护理门诊按训练方案完成训练。

为保证训练的质量，护士带领患者一对一训练，每周 3 次，每次 60 min，一共训练 6个月，期间采用训练范式均按照患者评估结果有针对性定制完成。6个月的训练过程中，护士若发现患者病情波动，告知患者复查，并及时联系医生，调整治疗方案，重新制定训练范式，调整为更加匹配的难易程度，每周根据训练内容留一项家庭作业。护理门诊除了为患者做认知功能训练还会对家属讲解疾病相关知识、居家护理技巧。

三、家庭阶段

家庭训练是保证患者连续不间断训练、巩固门诊训练成果的阶段。在这一阶段，护士通过微信平台的管理，检查作业完成情况，家属上传患者训练的照片、视频，护士了解患者居家训练的完成情况，针对不同患者的训练情况提出要求，鼓励坚持。

如此，各环节有效串联，认知障碍专科护理在病房-门诊-家庭得以落实，照护管理得以延续。

宣武医院还建立了病房-门诊-家庭一体化电子随访管理系统，致力于建立认知障碍患者个体化档案。

通过电子随访管理系统的应用，实现了信息连续化：出院时护士由住院电子病历及护理系统端直接导入认知障碍患者个人资料及住院病历；记录动态化：采取时间轴的模式记录认知障碍患者出院后动态的病情变化；管理档案化：通过患者独有的编号随时调取患者的相关信息便于了解患者情况。

影响深远

通过“病房-门诊-家庭一体照护管理”模式，住院期间护士使患者和家属了解到认知功能训练的重要性，并教其居家认知训练的方法，为居家训练打下了基础。出院后患者到认知功能训练护理门诊坚持完成训练，在这期间患者和家属进一步掌握各种不同的训练方法，以便指导患者完成居家训练。

护士对于居家训练的管理也保证了居家训练的质量，对患者认知功能训练连续性起到积极推动作用，增加了患者参与训练的依从性，使其能够坚持长期训练，有助于提高患者认知功能，保留患者原有的生活自理能力，从而减轻照顾者的负担，提高了患者和家属的满意度，最终减轻家庭负担和社会负担。

这一创新性的认知障碍患者照护管理模式社会影响深远，引起多方媒体瞩目。当前，宣武医院也在致力于对周边区县护理人员进行专科培训，推广“病房-门诊-家庭照护管理”模式，期望能使更多患者受益！