药品零加成时代 新控费举措涌向医院 | 2018医改考（四）

回望2018年，多个省份明确取消医用耗材加成，国家卫生健康委多次发文要求建立合理用药机制，全国首个辅助用药目录即将出台，国家医保局主导“4+7”带量采购……这一年，医疗控费“组合拳”应接不暇。

2019年，围绕这一目标，国家势必继续纵深推进。比如，开启医用耗材流通领域改革，完善药品集中采购，开展DRGs付费试点，推进公立医院绩效考核……琳琅满目的举措，无一不跟医院息息相关。

读懂现行“组合拳”

公开资料表明，2009年至2017年，我国卫生总支出呈倍数增长，2017年达到51598.8亿元。其实，早在2009年，国家实施新一轮医药卫生体制改革时，就把医疗控费作为一项要务，想方设法挤出医疗费用中不合理的“水分”。

图片来自《医疗控费难，到底难在何处？——医保控费难言之隐》

特别标志性的文件出在2015年5月，当时国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中一个基本目标是，“医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。”

同年11月，更为明晰的实施纲领问世，原国家卫生计生委、国家发展改革委等5部门联合出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出“规范医务人员诊疗行为”“降低药品耗材虚高价格”“推进医保支付方式改革”等八大措施。

自此至今，住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、卫生材料收入占医疗收入比重等多项指标列入监测范围，且被要求“逐步降低”。

1.药品零加成与连锁动作

国家将医疗控费“第一刀”砍向药品领域。

2017年9月底，全国所有公立医院取消药品加成，提高财政补贴、调整医疗服务价格成为弥补医院政策性损失的两个主要渠道。现实中，各地财政压力普遍较大，医疗服务价格调整的作用相对更凸显。

正如业内人士所言，考虑到患者接受程度，医疗服务价格调整注定是一项“慢工程”。最近两年，全国各地分批调整医疗服务价格，普遍现象是调整项目数量较少，调价幅度偏低，不少医院呼吁加大调价幅度。

事实上，除了从医院端控制医疗费用，国家还希望挤出药品生产、流通、采购等环节导致药价虚高的“水分”。比如，在流通领域，全国推行两票制，部分地区试行一票制；在采购环节，以联合限价三明联盟为代表，推行药品集中带量采购，从而降低价格。

安徽省某公立医院院长告诉健康界，该省药品带量采购弥补了医院70%的政策性损失。而自国家医保局成立之后，带量采购改革提速，标志性动作当属“4+7”带量采购。

刚刚过去的2018年12月7日，由国家医保局主导的“4+7”城市药品集中采购拟中选结果公布。相比试点城市2017年同种药品最低采购价，拟中选价平均降幅52%，最高降幅达96%。国家医保局相关负责人表示，长期以来，看病贵的主要原因之一是药价虚高，集中采购有利于实现量价合一，让患者用上质优价廉的药品。

作为使用药品的主体，医院和医生如何切实保障中选药品的使用量？国家医保局公开表示，将通过药品使用情况纳入医保协议管理、出台支付标准政策、加强对中选药品和未中选药品使用的监测等举措，确保政策落地。

发挥联动机制还体现在降低抗癌药价格方面，国家医保局通过价格谈判将17种抗癌药纳入基本医保目录。同时，国家卫生健康委将组织国家癌症中心开发全国抗肿瘤药物临床应用监测网，长期监测抗肿瘤药物临床应用情况。

除了抗癌药价虚高，辅助用药、抗生素等药物滥用，成为导致医疗费用过快增长的另一原因。对此，2018年5月，国家卫生健康委出台《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，通过抗菌药物分级和医师处方权限管理等举措，保障抗菌药物合理使用。同年12月，国家卫生健康委发文表示，将在全国建立首个辅助用药目录，并监测使用重点，科学管理。

至此，药价虚高、药物滥用这些造成“看病贵”的顽疾得以缓解。

2. 医用耗材零加成时代或至

药品之外，医用耗材正成为另一个治理重点。

2017年，国家发改委在《关于全面深化价格机制改革的意见》中提出，要在全国进一步取消耗材加成。虽然目前国家尚未明确全面取消医用耗材加成的时间，但据统计，截至2018年10月，已有广东、辽宁、湖北等15省市宣布2018年底前取消医用耗材加成。

2018年12月7日，深圳市卫生计生委表示，自12月20日起，该市所有公立医院取消医用耗材加成，预计每年医院将减少耗材收入2.47亿元。当然，作为改革联动机制的是，深圳市同步调整974项医疗服务价格。

健康界注意到，国家医保局成立后，频频将目光投向高值医用耗材。