后零差率时代 围观药学大咖谏言药师转型

“在患者床边，穿白大褂的不一定是医生，也可能是临床药师。”

“过去，临床药师不受重视；如今，已成为临床医生的争夺对象。”

“虽然药剂科属于医技科室，但同样应注重医教研协同发展。”

药品后零差率时代，药剂科从创收科室变为成本科室，医院如何止损？药剂科如何打造学科新实力？临床药师如何完成角色转型？

在北医三院建院60周年学术研讨会上，药学学科如何发展成为热议话题。来自北京大学第三医院、北京协和医院、四川省人民医院等全国知名医院的药学专家共聚一堂，探讨药学发展新格局。

药学学科发展迎新机遇

医药不分家，传统模式中，药师之于临床医生的意义更多体现在以保障药品供应为中心和以药品为中心。随着合理用药理念被认同，传统“以药养医”顽疾亟待破除，药学服务模式转变为以提供临床药学技术服务为中心和以患者为中心。

2017年，全国药政工作会议召开，完善药师管理制度、安全用药管理等话题被热议。同年，在我国实行60多年的药品加成制度退出历史舞台。随后，《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》、《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》等文件相继出台，药事管理迈入新时代。

新时代面临新问题，药学学科被赋予新内容，药师工作被树立新价值，但医疗机构药学发展还面临诸多难题。正如国家卫生健康委医疗管理服务指导中心药物合理使用评价处副处长赵靖所言，医疗机构药学发展面临工作方向不明确、工作模式不统一、学科发展不平衡、药师转型难等问题。

赵靖表示，通过对医疗机构合理用药调研发现，药学部门存在职能定位不够明确、人才引进重视不足等现象，在药学服务中的体现则为服务综合能力与服务价值体现亟待提升。对此，赵靖建议，医疗机构要强化药事管理职能，将合理用药纳入综合绩效考核，通过人才培养等方式，转变药学服务模式，提升药学学科价值。此外，探索药事服务费，推动远程药学发展，应该成为医院发展药学的重要工作内容。

药学服务转型如何具体落实到医疗机构上？北京大学第三医院药剂科已经在行动。打造医教研协同发展的药剂科，成为药剂科教授翟所迪的目标。翟所迪认为，人才是实现以上目标的重要支撑。北医三院药剂科现有高级职称13人，中级职称64人，13名临床药师分布在肿瘤、呼吸等各个专科。

人才支撑下，北医三院药剂科多措并举发展学科实力：应用自动化设备提升服务效率、更新信息系统助力药学管理服务、提供医药联合门诊等特色药学服务、通过智能化药品管理与全自动调配等举措提升合理用药水平。

转变教学模式，北医三院药剂科改变传统的以化学模式为主的药剂性理学硕士，转变为临床药学型的科研学位与临床实践性的临床药学专业学位。顺应学位类型变化，培养模式也在发生变化，传统的药剂药理实验研究被循证药学系统研究和问题驱动临床研究逐渐取代。

在科研方面，药剂科结合临床医生的反馈和临床需求，围绕药物评价和治疗药物监测展开科研，重点聚焦循证药学特别是药学指南建设、药品卫生技术评价及药师主导的临床研究。目前已经完成的指南包括万古霉素治疗药物监测指南等。

提供有价值的药学服务

药事管理模式转变不仅带动了学科发展，还“催促”着药师角色转型。“让每个临床科室都有临床药师，便是我们的成功。”北京积水潭医院药学部主任甄健存强调，目前，我国临床药师数量紧缺。她举例说到，世界平均水平是每百万人口拥有4.5名药师，而我国仅有3人；我国一名药师差不多要服务8名临床医生，而日本几乎是1：1的比例。

甄健存表示，在岗位胜任能力方面，目前的药学教育大多是“化学模式”，毕业药师的临床服务能力几乎为零。“高等教育不足，毕业后教育亟待跟上。”甄健存呼吁，目前，住院医师规范化培训已经在全国启动，但药师规范化培训仅在北京等少数城市开展，需要在全国铺开。可喜的是，通过建立临床药师培训基地与临床药师师资培训基地，已先后培训了1万多名学员。

新时代，临床药师的价值体现亦在发生变化。对于患者而言，临床药师的职责在于通过为治疗方案提供药学指导，降低用药风险；之于医生护士而言，临床药师能够助其降低药物使用中的潜在风险，提高治疗效果；而医院则能够借此提高药品使用质量，降低药品使用成本，提升药事管理效果。

如何实现临床药师之于各方的意义？其工作内容发挥支撑作用。目前，临床药师的主要工作内容包括医嘱审核、药学查房、患者用药教育、慢病用药管理、 用药监护、参与临床会诊、医生处方管理及绩效管理、基于临床实践开展研究、临床药学升级、医疗团队合作。

“除了以上工作内容，治疗药物监测对于医院药学发展至关重要。”中日友好医院药学部主任张相林强调，在治疗药物监测中，智能化手段能够发挥辅助作用，但绝不能成为药师的唯一依赖。“药是活性化合物，在任何监测中一定要跟踪化合物本身。”

“临床药师能力建设的目标是让患者知道，穿白大褂的不一定是医生，还可能是药师。”北京协和医院药剂科教授朱珠认为，医院药学发展要抓住新机遇，加强药师管理，转变药学服务模式，“需求就是市场。”朱珠强调，药师角色转型不是转行，其关键是打造品牌认知度与患者满意度，创新药师价值。

将临床药师转型普惠于患者，四川省人民医院用实际行动阐述何为有价值的药学服务。据四川省人民医院药学部主任童荣生介绍，该院打造了药学门诊服务体系，开设了诸如肾病消化用药门诊、抗凝门诊、内分泌糖尿病用药门诊、肿瘤个体化治疗联合门诊等特色药学门诊。值得一提的是，该院与成都市医保局合作，开设了大病医保药师审核门诊，针对大病医保报销目录内的36种药品，对日最大剂量、治疗周期等内容加以监测审核。

当药学遇上大数据

合理用药目标的实现，离不开大数据及信息系统的支撑。“药师应用的数据主要来自电子病历、医保数据、区域平台。”北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系主任詹思延举例称，处方点评是发现不合理用药的手段之一，但处方点评模式是一种事后查缺机制，并不能在不合理处方出现之时进行有效的干预，“大数据对于合理用药研究的重要性由此凸显。”

詹思延认为，基于我国现有的集成数据源，可以开展上市后主动监测和药物流行病学研究。全国合理用药监测系统包括药物临床应用监测、处方监测、药械相关医疗损害、重点单病种监测等子系统，詹思延强调，通过对其数据进行研究，可以构建不合理处方识别模型。

中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟和中国循证医学中心主任孙鑫同样关注应用大数据开展药学研究。宣建伟认为，真实世界数据有利于临床诊疗规范制定，例如，根据数据基础自动寻找不同患者群的最优个性化治疗路径，其中，用药推荐是一个重要方面。

孙鑫分享了“基于真实世界数据的研究为上市药品监测评价提供技术支撑”的报告。他强调，真实世界研究（RWD）为药品上市后监测、评价和决策转化提供了重要推动力。例如，美国FDA运用真实世界研究，开展上市后药物、疫苗、血液制品、生物制剂的监测。此外，基于RWD的上市后药物监测评价还可为医保政策制定、临床应用提供技术保障。

在药学学科发展分论坛上，有一位讲者所讲内容看似与主题无关，内容却直指药物滥用。香港中文大学流行病学教授唐金陵的演讲主题是“现代医学中的过度诊断和过度治疗”：过度扩大疾病的定义、过度检查、泛医疗化，造成了医疗资源浪费，加重了医疗负担。

唐金陵表示，过度诊断是真实的，普遍存在的，今天的很多病人都是过度诊断的结果，他们不会从有关诊断和治疗中受益，对他们的治疗就是过度治疗。“过度诊断引起的病人无限度增加，是任何医疗体系都无法承受的，也是不必要承担的负担。”