青年医生突围之战

医生在遇到错综复杂的临床问题时，常会觉得千头万绪，倍感紧张和压力。专家级别的医生却能够凭借自己系统化的临床思维和经验通常能从容面对。而作为一名自信的青年医生，可能多会发出像北京协和医院某住院医一样的感慨：Professors have experience, we have evidence!

面对“青年医生在临床工作中的挑战”的话题，来自厦门长庚医院的谢辉煌医生说出了他的看法：青年医生在临床工作上的难点，主要是因为经验积累的不足，与资历深厚的前辈之间所差距的这三四十年的经验，我们通过循证医学，其他医生对证据的收集加之文献的报道，可以迅速且准确地提高对高危点的识别能力，加深对传统治疗手段的理解，以及先进医疗的认识。

经验不足，可能是临床挑战中青年医生普遍所面临的问题。但在日常的工作却不会因为你是“新人”就停止抛给你错综复杂的临床问题。有人说诊断过程有如破案，千头万绪，你要学会抽丝剥茧；有人说治疗过程，惊心动魄，好比修复一台精密仪器，牵一发动全身，你要学会面面俱到且精准。患者的疾病谱也在不断发生变化，面对复杂多变的病情，即使经验丰富的临床医生也需要花费大量精力主动了解并及时掌握合理的、持续优化的诊疗方案。毫无疑问，医生就是一个需要终身学习的职业。

因而无论是对百步并做一步，快步追上的期待，还是对如虎添翼，高速领跑的追求，循证医学以及其所带动的临床决策系统的发展，都让其有了更为快捷的实现途径。

1992年，以Gordon Guyatt为首的McMaster大学医学院循证医学工作组在JAMA发表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》，标志着循证医学正式诞生。短短23年，循证医学以其独特的视角，科学的方法和跨学科、跨地域合作的创新模式，迅速传到150多个国家和地区的卫生领域和医学教育各个方面，各个环节，成为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一[1]。然而循证之路，却不易走。

循证医学对临床实践者的考验

循证医学的实践中，难点之一便是如何获取当前最新最佳的研究证据。

这与我们身处在一个医学信息爆炸的时代不无关系。现今医学知识的更新速度很快，每个医学专科每个月大约发表7,000篇文献，而这个数字每10-15年翻1倍。正如下图所示，1946-2015年医学文献呈现指数形式增长。

图注：Medline中每年新出版物数量与每年新发表随机试验数量

在证据数目快速增长的同时，尽管研究设计、临床测量和数据分析方法的改进使人们更好地了解如何进行有效的临床研究，但仍旧有许多已发表的研究结果都是错误的或得出误导性的结论。这也是我们要面临的问题，即如何识别出较好的临床证据？而还有的时候，我们所面临的临床问题，并没有太多的研究，或者没有高质量的研究。在缺少证据的情况下，我们又该如何循证？

近20年的经验证明，医学实践者的首要任务是照护患者，他们的精力和时间应该放在基于证据进行实践和决策上，而不是花在收集、整理和评估研究文献上，更何况后者不是他们的特长，且无足够的时间、精力和兴趣来做这些工作[2]。正如复旦大学循证医学中心的王吉耀教授所总结，每日的临床诊疗工作需要证据，需要好的证据，需要好的方法来整理文献提供的信息，所以希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。

UpToDate临床顾问的解决之道

UpToDate的核心是由全球数千名知名医生作者和编辑构成的“全球性社区”，汇集全球权威的医学智慧。所有医生作者遵循严格的循证医学原则，系统地收集、筛选、评价、分析和整合现有医学证据，参考文献来自顶级的医学杂志，各协会的指南，学术会议的文章，撰写出临床医生最能用于临床实践的可靠信息。并且根据Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)体系对推荐意见进行包含推荐强度和相关证据质量级别的分级。GRADE系统的联合创始人Dr. Gordon Guyatt 还亲自为UpToDate编辑组提供有关循证医学和GRADE的定期培训。当重要的新研究发表后，我们会对研究进行彻底评价并综合专家们的专业意见、快速更新我们的内容和推荐。

图注：Grade分级表格

所以，UpToDate作为以循证医学为基础的临床决策支持工具，由全球知名、权威的临床专家帮助医生完成了收集、评价、并形成临床可应用的推荐意见的过程并及时更新。而作为一个网络化的实用工具，同时真正做到了可以随时随地地获取“证据”。

来自四川省肿瘤医院已经在临床磨砺了近十年的王浩医生很直接地表达：你用了几次就会发现实际上UpToDate的证据是非常全面的，它包括了回顾性的研究、前瞻性的研究、以及综合性的Meta分析，同时它又综合了国内国外的证据。你完全不用担心它的证据会有任何的偏倚，而可以快速地使用它进行一个临床准确的决策。

青年医生手中的成长利器

作为全球领先的临床诊疗工具，UpToDate临床顾问现在已遍及全球180多个国家和地区，帮助了超过32,000家医疗机构的数百万医务人员实现了更好的临床决策。 “U选决策”UpToDate临床顾问第一届临床案例大赛也应运而生，旨在通过展示医生如何利用循证医学知识库解决临床问题，促进循证医学在临床工作中的应用。

本届案例大赛评委会主席，清华大学医学院副院长、航空总医院名誉院长、北京大学第一附属医院妇产科名誉主任曹泽毅教授曾在论坛演讲中特别提到：他非常建议大家使用UpToDate，认为这对年轻医生的成长非常重要。

“U选决策”——UpToDate临床顾问第一届案例大赛冠军案例作者，厦门长庚医院青年医生谢辉煌和许多刚进入临床的青年医生一样，在临床实践中总会不断遇到可能在专业书上都涉及得很少的问题。在谢医生的参赛案例“拳击手骨折”中，他产生了疑问：这种骨折在解剖上有何特殊？能否保守治疗？手术治疗指征是？在UpToDate中检索了拳击手骨折后，得到《掌骨颈骨折》和《患者教育：拳击手骨折》两篇专题，将解剖、损伤机制、症状和检查、影像学表现、手术指征以及患者宣教以综述的形式配以图表做了系统的阐释。

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正如谢医生在最后所总结：在这次的案例中，UpToDate给我们规培住院轮转医师很明确的学习方向，并且提供高质量的文献总结，帮助很大，有很多在专业书上找不到的知识。

本次大赛十佳案例的获奖者，在临床工作中经验更为丰富的王浩医生，在循证决策过程则参考了更多的证据，比如国内外的指南。一例早期乳腺癌，从手术方式是保乳还是全切？切缘范围？以及术后化疗方案和内分泌治疗方案的确定，就像她说的“每一个决策细节看似简单、实际却暗藏玄机”。而决策结束，其最终结果正印证着一句古话：踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫。在王浩医生与UpToDate相处的四年里，她由衷感慨：UpToDate作为基于循证医学为基础的工具，通过提供规范的治疗方案，简化了决策过程，从而帮助临床医生正确快速的做出诊疗决策。

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为了让更多人更深入的了解并使用UpToDate，我们也在今年上线了U课堂：属于您的UpToDate优课堂。这也是第二季以获奖案例为主题的特别企划：“证据篇”，非常荣幸邀请到厦门长庚医院谢辉煌医生和四川省肿瘤医院王浩医生来分享，面对倍感压力的临床工作中的挑战与浩如烟海的循证证据，他们何以成功突围的奥秘。更多精彩请长按识别二维码或点击“阅读原文”即可免费观看！

健康界预告(标清)

[1]李幼平，李静，孙鑫等，循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年[J]Chin J Evid-based Med, 2016, 16(1): 2-6

[2]唐金陵.证据金字塔与循证医学实践新思路[J]中华流行病学杂志，2011, 32.(12)

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