除了手术及药物 医生还能为肿瘤患者做些什么？

除了常规治疗，医生是否还能为肿瘤患者提供个性化的服务？

医护人员为患者提供情感支持，似乎是个不错的选择。为了帮助临床医护人员提高对肿瘤患者心理问题的识别及应对能力，掌握常用的肿瘤心理干预技术，2018年7月6日至7日，中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会、北京天坛医院乳腺科共同举办《第五届天坛肿瘤心理干预培训班》。

国家癌症中心发布的《2017年中国肿瘤的现状和趋势报告》显示，恶性肿瘤是导致居民死亡的主要原因，也是影响人类健康的重大公共卫生问题。报告指出，预防难、发现晚、不好治和不规范，是中国肿瘤防控四大难点。

据悉，癌症及其治疗对患者情感方面能产生影响。患者的情感状态会影响癌症治疗的耐受力以及治疗效果。肿瘤患者的治疗不仅包括理性信息提供、技术支持，还应给予情感支持。

了解肿瘤患者痛苦  给予心理干预

中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会主任委员、北京大学肿瘤医院康复科主任唐丽丽表示，在肿瘤的治疗上有两条线，一条线是结果线，例如患者体内是否存在肿瘤，肿瘤是否已切除等；另外一条是过程线，是指在治疗的整个过程中，病人处于怎样的状态，更需要关注病人的肿瘤还是症状，或是两者都需要关注，这是我们需要思考的。

唐丽丽说，曾经有一名肿瘤患者因为无法忍受癌症所带来的痛苦，选择服用安眠药自杀。唐丽丽问到这名患者为什么要对自己如此残酷时，患者回答，这一点也不残酷，自己的病治不好，不想再这样痛苦地活着。

"可能患者的疼痛就是症状，带来的就是一份痛苦，并且患者多了一个症状也就多了一份痛苦，所以痛苦跟症状是连着的。"唐丽丽提到，临床的医务人员最容易看到、认识到的是身体的症状，比如疼痛、失眠、腹泻、呕吐。但实际上，症状是有四个象限，患者有身体症状的同时，也会伴有心理症状，比如焦虑、抑郁。还会有社会症状，例如社会的隔离感，有些肿瘤患者不愿与其他人沟通交流，把自己封闭，有"病史感"。另外，患者也会伴有灵性症状，比如，患者在得知自己患有癌症后，他会想"我会死掉吗？会有天堂、地狱吗？我的孩子年纪还很小，我不能离开孩子……"

唐丽丽表示，患者的症状就是导致其痛苦的来源。因此，医生要学会理解、测量、筛查患者的症状，在追求药物对病情产生疗效的同时，又能够让病人获益，提高患者生活质量，而症状管理是对病人有所获益的。

2010年，新英格兰医学杂志发表了一篇文章，对于转移的非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗能够延长患者8-10个月的生存期。值得注意的是，早期姑息治疗没有化疗，而是加强患者对疾病的理解、教育，对患者进行症状管理--询问患者未得到控制的症状，应对威胁生命的疾病，以及转诊和对药物用法用量进行提示说明。

此外，唐丽丽在培训班上对症状管理中的疲劳、预期性恶心呕吐、疼痛、谵妄，以及焦虑和抑郁做了详细讲解。

培养共情、反思能力  正确面对患者受伤的灵魂

我国医学人文专家、北京大学医学人文研究院教授王一方表示，疾病不只是生物学事件，还是精神事件。无言的查体，缺乏叙事，患者自己都不能理解疾苦事件的意义。

王一方介绍，叙事医学在更高的层级上思考医学的本质和方向，是医学人文的理论基础。叙事医学发端于人类基本的叙事能力，参考心理治疗中的叙事疗法。叙事疗法是心理资讯与治疗方案的一种，它鼓励患者叙述自己的生命故事，通过说故事，写故事让患者从故事叙述的过程中苏醒与觉悟，重新理解自己、重新发现生命的方向和意义，完成心灵的疗愈。

叙事医学是弥合医疗、健康、卫生中的裂痕与分歧。王一方提到，打通叙事医学与叙事疗法，医学与文学的鸿沟，属意医学中的文学与文学中的医学。开启疾病叙事与医生叙事，疾苦叙事，残障叙事，衰老叙事，死亡叙事。

王一方认为，临床医学需要转型，向叙事求教，疾苦的承担者也要成为讲述者，疾病的诊疗者、干预者也要成为倾听者、共情者、分担者，不仅关注疾病的生物学指标、疗效的获得，还要关注"身"、" 心"、"社"、"灵"的颠簸和颤抖，关注疾苦的历程和情节的变化。这是一个全新的临床范式与诊疗框架。叙事维度开启了质性研究与量化研究，循证与叙事的分野。

患者千人千面 先了解再读懂

身为一名医生，你是否会遇到这样的患者：

诊断过程中，"好多医院都说我是良性，你们不会把我弄成恶性吧？"

确诊时，患者对结果产生怀疑，"为什么会是癌症？不可能。"

确诊乳癌后，患者找各种借口拖延手术，"我支气管炎没好，治疗还得等等。"

手术前夕，患者情绪波动，以其他事情反映出对手术的恐惧，产生抵抗情绪。

手术后，患者产生矛盾心理，"我做手术的地方痛、没感觉。"

病情痊愈后，患者拒绝出院，"我还没好，不能出院。"

中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会副主任委员、北京天坛医院乳腺科主任王丕琳表示，自己在接诊时，时常会遇到有类似表述的患者。

王丕琳以乳腺癌患者为例，介绍了乳腺癌患者不同期间的心理问题。当患者被疑为乳癌时，大多数呈现出高度焦虑、不安和恐惧。诊断明确后常出现抑郁、悲观、恐惧、绝望、愤怒、失去理智等心理及行为改变，焦虑进一步加重。围手术期患者在术前对手术的恐惧、焦虑，对麻醉的心理反应，包括紧张、恐惧心里，生与死的体验；在术后，患者会有乳房缺失的痛苦，治疗效果及预后的担心，自卑、抑郁、人格改变。化疗期的患者主要表现对化疗副反应如脱发，呕吐等焦虑，伴有失眠及抑郁。患者在康复期则表现在对肿瘤复发转移的恐惧、乳房缺失外形改变引起的自尊心受损、自卑、受歧视感和自我价值降低等表现。因此，王丕琳认为，肿瘤患者的心理问题值得关注。

心理肿瘤学是一门研究心理社会因素与肿瘤发生、发展、治疗、康复等之间相互作用的学科。诞生于二十世纪70年代，1984年国际心理社会肿瘤协会（IPOS）成立，2006年中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（CPOS）成立。

王丕琳表示，肿瘤心理治疗是心理肿瘤学的一个重要组成部分。主要探讨心理治疗对肿瘤病人心理、行为躯体功能及躯体症状的作用。欧美等国家肿瘤患者在接受生物治疗的同时，接受肿瘤心理行为治疗。另外，心理行为干预是一项通过教育性和心理治疗性的途径，影响病人应对疾病行为的系统工程。

有研究揭示，心理行为干预可以减轻肿瘤患者症状及治疗副作用，以及可提高肿瘤患者整体生活质量、改善免疫功能、延长生存期等方面有重要作用。但是，我国专业心理咨询资源匮乏，患者缺乏主动寻求专业心理咨询的意识和意愿。

"天坛医院对乳腺癌患者进行以渐进性肌肉放松训练和呼吸放松法为主的放松训练。"王丕琳说，曾接诊的一名患者在进入手术室后，由于过度紧张导致血压从正常值一直"狂飙"到210mmHg，王丕琳立刻引导患者做放松训练，经过约10分钟后，数值降到160mmHg，患者血压逐渐恢复正常，使手术顺利进行。

此外，医疗人员也可利用绘画疗法了解病人的内心意识，帮助情绪受困的病人表达内心感受。例如以绘画的方式让病人投射其想法、内心矛盾、人际关系，以及因疾病引发的不安等。与传统的心理治疗相比，绘画艺术疗法具有不受语言、年龄、地点环境、认知能力及疾病限制，患者易接受、阻抗小，治疗实时操作简单等优势。

"要读懂患者首先要了解患者的心理。"王丕琳说，将心理社会肿瘤学整合到肿瘤临床是大势所趋。

我国肿瘤心理干预应用与国外存差距

据唐丽丽介绍，我国心理干预与国外的差距主要体现在三个方面，首先我国行政部门的支持力度有待加强。同时，患者本人应正确面对自己的心理问题。另外，我国临床医生对患者心理干预的认识有偏差，需要加强医生的关注度以及提升执行力。

唐丽丽同时表示，肿瘤患者的心理干预应由医生团队、护士团队以及精神病学家、心理学家等不同领域的专家共同完成。