“听”泰心医院详解第六版JCI评审标准！

众所周知，JCI国际认证标准总共分两大部分共十三章，而在此标准之前的是“国际患者安全目标”。JCI评审标准规定，自2011年1月1日起，所有通过JCI评审的医院，都应按照“国际患者安全目标”的要求执行，这无疑将“国际患者安全目标”推举到了一个重中之重的地位！

为什么看似简单的六条安全目标，却成为医院通过JCI评审的一个前提条件，哪怕是其中任何一项达不到要求，整个JCI认证的行动都会被立即叫停？

这是因为，虽然安全目标只有六项要点，但其在医疗工作中却能覆盖到每一位患者、每一名医护人员，并且关乎医院所有的设备、设施与整体环境。在实际备战JCI认证的过程中，泰心也确实把90%的精力落实在了这六条目标上。

正确识别患者身份

JCI对于正确识别患者的评审标准越来越严格，对标准的描述也越来越清晰。

首先，无论是第6版标准还是以前的标准，都强调采用两种方式识别患者身份，其中特别强调不能使用患者床号识别患者。泰心医院从第一次JCI评审开始就采用患者姓名和腕带病案号作为识别方式。

当然，在一些尚未实施电子识别的医院，也可以采用出生日期进行患者身份的识别。其次，针对昏迷患者、新生儿或双胞胎等特殊患者，第6版标准特别规定了这些特殊患者在接受诊疗和操作时的识别方式。

虽然制度制定得越来越清晰，但在实际工作中真正做到却很难。因为正确识别患者是一个完整的流程，第一次的正确是最重要的；在这个流程中，任何可能发生的特殊情况都要充分考虑到，都要有相应的解决方案。

改进有效沟通

这部分标准主要有3个内容：口头医嘱、危急值和患者交接。

患者交接是第6版的新增标准。患者术前、术后、ICU出入交接是大家比较关注的，但是我们认为，急诊患者去辅助科室检查的交接，包括急诊患者是否有标识、辅助科室是否知晓急诊患者信息等环节的交接，更加值得关注。如何保证交接信息的正确性？可以采用SBAR或IPASS工具。ICU使用IPASS，不仅可在床旁交接时使用，在大查房检查时也可以广泛使用。

对于危急值管理，第6版JCI标准中所指的诊断性检查包括但不限于实验室检查、放射检查、核医学检查、超声操作、磁共振成像以及心脏诊断技术，还包括床边进行的任何诊断性检查。在我国医院评审标准中，危急值管理是十大安全目标之一，但床边进行的诊断性检查的危急值管理是当前医院普遍存在的问题。

POCT（床旁检验）项目繁多，血糖、血气等分布在很多临床科室中。因此，医院应制定POCT的全院性管理控制程序，包括POCT项目及科室清单、使用人员培训和授权、POCT操作SOP、POCT危急值处理流程等一系列规定。同样，对床旁超声、食道超声心动图等检查，若结果显著超出正常范围，表明高风险或生命危险时，应有明确的流程，规定如何向相关医护人员报告危急值、如何记录。

改进高警讯药品安全性

第6版JCI将高警讯药品定义为那些经常导致差错和/或警讯事件的药品、被滥用的风险较高或引起不良结果的药品。

医院高警讯药品清单问题。高警讯药品太多，通常不能起到提醒和警讯作用。问题的关键是：对于如何确定和选择医院的高警讯药品没有优选方案。我们拟定高警讯药品清单的方法是：

第一步，按照JCI要求分类，例如试验药品、控制性药品、治疗窗窄的药品、化疗药品、抗凝药品、精神治疗药品以及看似/听似药品（LASA）；

第二步，按照分类分别将医院用药量顺位排序，选择医院最常见的药品；第三步，由医师和药师根据风险程度打分，最后确定风险较高的药品。

高警讯药品实际应用问题。JCI特别强调除手术室、ICU，其他科室不能有10%氯化钾。这是泰心实际工作中会碰到的问题，解决的方法就是由配液中心将氯化钾稀释配置好后送到科室。因为需要增加人力，开始大家意见并不统一，但最后还是下决心按照JCI要求落实。类似的问题会有很多，每家医院的情况也各不一样，但需要指出的是：所有改进工作不应该是表面工作；既然是高警讯药品，每一位医护人员都应该具有敏感度；当出现高警讯药品时，医生和护士能够立刻警觉起来。

急救车高警讯药与LASA药问题。JCI专家最“喜欢”查看急救车的高警讯药品和LASA（看似/听似）药品，结果是：大多都不合格。泰心的做法是：先确定急救车的药品（共36种药），再确定急救车摆药的格子必须多于36个格子。急救车药品摆放位置要求：一是根据安瓿大小区分摆放，也就是1毫升与5毫升相邻摆放，避免1毫升与1毫升相邻摆放；二是根据LASA药品隔开摆放；三是警示标签和LASA药标签要固定贴在格子上；四是除急诊科外，全院要统一摆放标准。

确保安全手术

第6版JCI标准要求，不仅要在手术/有创操作前一步执行术前暂停（Time-out），还新增加了在手术/有创操作结束后执行离室前核查（Sign-out）。泰心认为在手术核查中最重要的就是细节，即如何操作。

比如，制度一般都规定了手术核查内容、核查时间、核查要求，但实际在Time-out过程中，究竟由谁来大声说出“Time-out”，让大家停下来？切皮医生、麻醉医生、洗手护士和巡回护士各应站在什么位置？由谁来念核查内容，谁进行核对？核查什么？比如核对患者腕带、病历（电子病历）、手术通知单、X线片等，都需要细化到可实施。在手术无菌操作环境下，如何确保宣读的核查信息能被证实正确无误？

所以，所有的制度、流程都需要结合实际才具有操作性，这是管理部门需要研究和注意的。Sign-out的重点是手术过程中的器械、纱布、缝针等清点和病理标本留取、标签粘贴。需要特别强调的是，如果在Sign-out过程中发现清点数不对，是坚决不能离开手术室的，直到数目完全相符为止。

降低医源性感染的风险

这一目标的实质是手卫生。手卫生的关键是意识和习惯问题。在很长一段时间里，我们都认为医院的手卫生应该已经做得很好了，我们的手卫生依从率达到80%甚至90%，为洗手配置了足够多的设施设备。

但我们在多伦多Sickkids医院参访学习时，发现他们的医务人员手卫生意识已经潜移默化成了一种惯性行为。在ICU，护士的手卫生几乎是每分钟一次，随时随地不停地做。这让我们意识到了差距，让手卫生成为医生和护士的一种习惯，我们还有很长的路要走。

降低跌倒风险

预防患者跌倒最主要的方法就是评估以及制定跌倒后的应急预案。由于中国的国情特点是门诊量大，很难做到对入院患者进行100%评估，这就需要我们有针对性地对一些高风险人群进行筛查评估。

另外，由于门诊病人流动量大、逗留时间短，因此针对门诊的评估单就应制定得简单实用、操作性强。同时，门诊是病人来院最先接触的场所，因此，做好门诊病人跌倒风险评估尤为重要。

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后记：

2009年，泰心医院首战告捷，一举通过JCI认证，将全员培训的教练内容提炼编写为人手一本的工具手册——《知道做到》；2012年，泰心医院通过JCI复评，结合最新发布的国家三级医院评审标准，将《知道做到》进行全新梳理与完善，并集结出版；2018年，携三块JCI金章和HIMSS 7级认证，泰心医院在迎接新一轮JCI复评之际，再次检省全院制度、流程，以持续改进的最佳实践再度解读新版JCI标准，倾情推出全面更新与改版的再版《知道做到》。