医院质量管理工具的前世今生：从Deming环到PDCA循环与PDSA循环

在医院质量管理工具中， PDCA循环与PDSA循环经常被混淆。从字母本身的含义，PDCA代表Plan-Do-Check-Act，PDSA代表Plan-Do-Study-Act。对于某些人来说，从“检查”（Check）到“学习”（Study）的变化可能是微不足道的，但对Deming博士和他的老师Walter A. Shewhart博士来说，“检查”（Check）和“学习”（Study）是有区别的。

PDCA循环或PDSA循环始于企业界产品开发的一系列步骤，最终发展成为质量持续改进的一种方法。首先让我们一起回顾这两个理论的发展历程。

图1-PDCA与PDSA理论的发展历程

Galileo Galilei (1564-1642)被认为是现代科学之父，开启了设计性实验的先河。Francis Bacon (1561-1626)认为知识需要遵循有计划的结构，人们通过演绎和归纳来积累知识。Charles Peirce 和 William James在1872年认为思想决定行动，真理是由理想的实际结果所验证。John Dewey (1859-1952)是实用主义的主要倡导者。 Clarence Irving Lewis（1883-1964）认为真理是确定的，需要经过经验的验证来区分，而概念是在任何特定经验中的应用是假设的。Lewis的书对Walter A. Shewhart博士和Deming博士产生了巨大的影响。

事实上Deming循环起源于Shewhart循环，Shewhart博士于1939年出版的《质量管理角度上的统计学方法》一书，该书第一次引入了一种含有三个步骤科学流程，即：标准、生产和检验，标准、生产和检验就对应科学方法中的假设、进行实验和对假设的检验，这三个步骤就构成了获取知识的动态科学流程。如图2所示。

图2-1939年的舒瓦特循坏

Deming博士持续关注着Shewhart博士的思想，于是Deming博士在1950年Shewhart循环的基础上进行了修改。Deming博士强调了在设计、生产、销售和研究这四个步骤中进行持续互动的重要性。如图3所示的，他突出说明了这些步骤应该以产品和服务的质量为目的持续进行循环。这个新版本的循环就被称为Deming循环、戴明环或者戴明圈。

图3-1950年的Deming博士环

之后，Deming博士在日本对Deming循环的新版本进行了介绍。根据今井正明（Masaaki Imai）的描述，Deming博士与日本的质量管理专家在原有基础上又发展出PDCA环（也有文献说是日本质量管理专家根据Deming环的理论发展出了PDCA循环）。1986年，Deming博士对1950年修改的版本进行了一次完善，详见图3。Deming博士指出“任何一个步骤也许都需要经济统计学上的指导，需要一定的速度，还需要能从失败中汲取的教训及对步骤间相互作用进行测估方面进行保护。”

图4-1986年 PDCA循环

1993年Deming博士对戴明环进行了再次修改并称其为学习和改进的戴明环，即PDSA循环。Deming博士将其描述成了一个产品或者流程进行学习和改进的流程图。PDSA中的Study（研究评估）具体指质量改进小组对测试所获取的数据、反馈内容等进行研究，评估改变措施是否成功或是否需要进一步改善。研究评估阶段需要考虑：测试后过程是否改进？如果改进，改进多少？是否达到改进的最终目标？使用新方法是否使操作过程更加复杂？在测试改变过程中是否有未预期的事件发生？从具体内容上，比Check的内容更加丰富，更加强调研究与学习。

图5-1993年的PDSA循环