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糖尿病肾病5个发展阶段的科学治疗方法汇总

文/向建平 2018-03-14 来源:糖尿病之友
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细数糖尿病患者肾功能的五个时期,依据五个时期制定不同治疗方案,达到缓解病情的目的。

作为一名内分泌科医生,建议所有糖尿病患者每年做一次的糖尿病肾病筛查,及时发现糖尿病肾病,并根据肾功能不同时期确定不同的治疗方案,尽量延缓糖尿病肾病的进展。

第一阶段:肾功能正常期

表现:这一阶段又被称为肾功能Ⅰ期,肾功能正常,只有在检查时发现肾小球高滤过,肾脏体积增大,这样的表现与高血糖水平一致,但是可逆的。

经过生活方式及药物降血糖治疗可以恢复,但是如果血糖长期得不到控制,加上其他的影响因素,就会引起动脉血管的粥样硬化。

这一时期治疗的重点是:

①控制好导致动脉血管粥样硬化的因素,如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高血黏度、体重超重、吸烟等。

②保持良好的生活方式,如戒烟限酒、生活规律、适当控制饮食、适当运动等。

③肾功能正常的糖尿病患者饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.8克。

④选择降血压、降血脂等药物时也应该考虑对肾功能的影响,根据肾功能损害的时期进行调整。

良好的生活方式是糖尿病治疗的基础,在这个基础上,积极配合医生,在医生的指导下正确的选用降血糖药物,避免对肾功能损害。

第二阶段:间断微量白蛋白尿

这一阶段又被称为肾功能Ⅱ期,间断微量白蛋白尿,休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常,病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽。

这时除了血糖升高对肾功能影响外,间断出现的蛋白尿,继发性的高血压,是影响肾功能进展的关键。

治疗重点如下:

①继续保持生活方式干预,药物治疗的重点是降血糖、降血压。

②在肾小球滤过率下降后,饮食蛋白摄入量为每天每公斤体重0.6~0.8克。

③降血糖药物:二甲双胍继续使用,尽量避免使用磺脲类降血糖药物,如格列苯脲、格列齐特等,积极使用胰岛素控制血糖。

④降血压药物:首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),保持目标血压130/80毫米汞柱以下,必要时联合使用其他降血压药物。

⑤绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于肾功能1~2期的糖尿病患者是安全的。

第三阶段:早期糖尿病肾病期

这一阶段表示肾脏进入肾功能Ⅲ期,即早期糖尿病肾病期,以持续性微量白蛋白尿为标志,随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)为2.5-30mg/mmol(男),3.5-30mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变。

治疗重点如下:

①低蛋白饮食,降血糖、降血压、调血脂等,同时要注意如感染、高尿酸血症、泌尿系结石梗阻、肾积水、肾毒性药物等对肾脏的损害。

②降血糖药物:二甲双胍可继续使用,尽早使用胰岛素控制血糖,避免使用肾毒性降血糖药物。

③降血压药物:首选既降血压又有保护心、脑、肾作用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),保持目标血压130/80mmHg以下,必要时联合使用其他降血压药物。

④微量白蛋白尿期,不论有无高血压,首选肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB类药物),能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降,在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。

⑤应用抗血小板聚集和黏附的药物,如阿司匹林或氯吡格雷。也可使用改善糖尿病性微血管病变药物,如羟苯磺酸钙。

第四阶段:临床糖尿病肾病期

这一阶段为糖尿病肾病Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)>30mg/mmol,部分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化。

这一期的肾功能损失已达到70%,肾功能的进展也比前两个阶段要快很多,稍不注意可能就直接进展到尿毒症,如感染、创伤、药物等均可加速肾功能损害。

经过积极治疗,可稳定或延缓疾病向糖尿病尿毒症发展。

治疗重点如下:

①糖尿病肾病表现为大量蛋白尿肾病综合征时,不宜用糖皮质激素,糖皮质激素的升血糖作用会使血糖控制更困难,使用黄葵胶囊、百令片或金水宝胶囊对减少尿蛋白有一定的疗效。

②应积极控制血糖,糖尿病饮食治疗中,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克,应适当补充复方α-酮酸制剂。

③及时调整口服降糖药,必要时改用胰岛素等。

④肾功能不全的患者应优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。当血肌酐水平男性>132.6μmol/L,女性>123.8μmol/L或GFR<45ml/min时禁用双胍类药物。  

⑤积极将血压降到130/80毫米汞柱以下,ACEI或ARB在这个时期应肾功能适当减量,防止功能性GFR下降,可联合应用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性β-受体阻滞剂。

⑥伴高浮肿但肾功正常者,可选用小剂量噻嗪类利尿剂。

⑦肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片,但需注意利尿药物引起血糖和尿酸的升高。

高度浮肿者,除严格限制钠的摄入,应适当扩容利尿,若血压过高或有心功能不全,经积极扩溶利尿病情无改善者,可考虑透析治疗。

⑧应用抗血小板聚集和黏附的药物,如阿司匹林或氯吡格雷、潘生丁或肝素等,应用改善糖尿病性微血管病变药物——羟苯磺酸钙,尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。   

第五阶段:肾衰竭期

这一阶段为肾功能第Ⅴ期:肾衰竭期,肾功能已完全失代偿,血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、内生肌酐清除率的升高均意味着体内潴留毒素的增加。

因此,治疗的重点要清除体内毒素,用西医药物控制和中医特有疗法,可以清除一定的毒素。

①这一时期的糖尿病饮食是低盐、低蛋白、低脂肪,适当减少水的入量,尽量减少对肾功能及心功能的进一步的损害。

②蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。每天每公斤体重蛋白摄入量≤0.6克,应适当补充复方α-酮酸制剂。

③各种并发症的治疗,如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、低蛋白血症、心衰、脑中风等,相应的处理由专业医生确定。

④当血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)的肾病患者慎用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

⑤肾小球滤过率降至15~20ml/min或血肌酐超过300ummol/L以上时,必须透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。

在糖尿病肾病进展的5个阶段,您是否都及时配合医生采取了相应的治疗措施?

简介

作者:向建平 主任医师

湖南省怀化市第一人民医院内分泌代谢科

国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心

湖南省怀化市糖尿病康复协会会长

原标题:糖尿病肾病5个发展阶段的科学治疗方法汇总,收藏备用吧

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