2017医改年终考 | 按病种付费助推医保支付改革

2017年已经过去，2018年正迎面而来。

纵观上一年的医改，支付方式改革亮点频出。在刚刚过去的一年时间里，医保支付方式改革风起云涌，按项目付费渐行渐远，中国迈进了“按病种付费”时代。

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆之一。近日，多地医院曝出年底严控医疗费用、停用部分医用耗材的消息，很快在网上引发争议。有人认为，出现这一现象侧面证实了当地医保基金出现亏空。对此，国家卫计委回应：控费没有“一刀切”，医保也没有“收不抵支”。

作为改革中的重要一环，医保支付方式改革贯穿医改始终。我国最早对医保支付方式进行规范的文件可以追溯到1999年。

将视线拉回到2017年。这一年最大变化是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

以按病种付费为主 多元复合式医保支付方式全面推行

代表：全国多省市

按病种付费是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间发生的医疗费用为计价单位，医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。早在2011年，我国就已推进按病种收费方式改革试点，2017年开始全面推行。

辽宁省规定，到2017年底，按病种付费的病种数量不少于100种；山东鼓励将日间手术纳入按病种收费范围，2017年底按病种付费的病种不少于100个；广东省要求，在2017年底按病种分值付费病种数不少于1000个，其中，中山市已达2500个，在广东省率先实现按病种分值付费覆盖绝大部分病种；内蒙古自治区2017年底各地实行按病种付费的病种不少于100个；江苏省13个区市开展的按病种付费的病种数均超过100个，并且实施医保智能监控，定点医疗机构监控覆盖率达到100%；福建省在省属公立医院实施100个病种的基础上，力争新增500个病种，推进三明市和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院等开展全国DRG收付费改革试点。

“中国版DRG”诞生

代表：福建三明

DRG收付费又称按疾病诊断相关分组收付费，是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，属于按病种付费的一种。

2017年是从国家层面推进“中国版DRG”收付费改革的第一年。国内外实践经验表明，DRG收付费制度在控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本、提高医疗服务质量等方面发挥了积极作用。

2017年6月2日，国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革试点启动会。广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市已分别明确了多家医疗机构参与试点，另外福建省确定了3家省级医疗机构参加试点，形成了DRG收付费改革“三+3”试点格局。而三明市是所有试点城市中，第一个全面启动C-DRG的城市。C-DRG结合我国具体国情、医保体系以及公立医院补偿机制的实际情况，被称为“中国版DRG”。

三明市规定，参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。这标志着患者就医时再不会轻易花费过多额外的费用。有业内人士指出，三明市的做法可以说是“实现了真正意义上的DRG”。

“病组点数法”支付方式

代表：浙江金华