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以发展为方向 为综合建设肿瘤专科扩路

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期待医保、商保共同缓解肿瘤患者就医负担

文/梁嘉琳 2018-01-03 来源:财新健康点
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健康险更好发展的出路之一,是把保险和医疗融为一体,即HMO模式。

“前期的各项检查,包括血液的检查,CT的检查,一共花费3万,前期的药费,大概花费1.5万,治疗期间,住院费还没法统计,买药的话,一个月需要5万元,还得在香港购药,如果是选择手术,放疗化疗的话,需要支付20-30万。”

一位肿瘤病患者波澜不惊的表达背后,如果在其家庭账簿里把患病前后的支出画成图表,就会看到一个接近90°角陡坡状的“支出悬崖”。当“支出悬崖”出现时,光靠政府和公立机构提供的医疗保险,已经无法承担一个肿瘤患者家庭的开支。患者急剧增长的自费支出,又该靠谁解决?

2017年11月中旬,中国保监会《健康保险管理办法》征求意见稿公布,给出了初步方向:鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。 保险公司经营医疗保险,应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务。

虽然国家医保仍然是支付体系的核心,但医疗服务的产品和服务的提供者都很期待,国家医保、商业保险以及其他支付方能够共同构成多层次支付体系,共同缓解肿瘤患者的就医负担。

医保独木难支,商保难担重任

在医疗服务领域,有广为人知的“铁三角”模型,也就是三大目标——低成本、广覆盖、高质量,最多只能同时实现其中两个。

中国基本医保实现了全覆盖,建成了全世界最大的全民基本医疗保障网。“中国基本医保的特点是广覆盖、低保障。而商保讲究差异化,向不同的消费人群,提供不同程度的保障、不同层次的服务。”在健康点主办的中国价值医疗高峰论坛期间,泰康在线副总裁兼首席运营官丁峻峰透露,为响应国家对医药创新的鼓励政策, 泰康开发了创新药品责任险。一方面是对每一瓶售出的创新药的疗效进行背书,另一方面也增加了消费者对药品的使用依从性。

针对药品的医疗健康险只是一个方面。自2006年《健康保险管理办法》作为国内首部健康险专门化监管规章颁布以来,经过10多年发展,健康保险已经涵盖了医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等一系列产品。

然而,要想让商业健康险成为基本医保以外的“新一级”,和基本医保一样承担战略购买方的作用,对医疗机构、医务人员产生“牛鼻子”效应,并不容易。

2017年,健康点携手中国抗癌协会康复会共同发起了“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”项目。受访者反映,即便在医保帮助下,患者家庭仍需要承受高额的诊疗费用:平均每位癌症患者的总自付费用为14万元,是家庭可支配收入1.75倍。

然而,商业医疗保险并没有跟上步伐,补齐医保盲区。针对肿瘤治疗,受访者反映,患者主要享受的报销类型中,城乡居民医疗保险(城镇职工、城镇居民、新农合)占到98%,商业医疗保险仅占到2.0%。

▵来源:《中国肿瘤患者服务升级报告》,健康点智库

从重疾补充险到单病种健康险

2014年,是商业健康险发展的分水岭。

国务院办公厅印发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出,“扩大商业健康保险供给,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥‘生力军’作用。”2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出,到2030年,“商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。

由此开始,保险公司纷纷进军健康险行业。国内第一个以单一病种诊疗管理为基础的报销型保险产品,由泰康旗下的互联网保险公司——泰康在线与罗氏制药联合推出的乳腺癌产品。在险种设计上,患者不用等到确诊,在疑似乳腺癌阶段即可购买该险种。入保患者如若不幸患病,按照诊疗规范指导,符合罗氏抗癌药品适应症的患者均可使用该药品用于治疗,同时泰康在线给予赔付。

然而,泰康人寿健康险负责人告诉记者,单病种的商业健康险依然有局限性。

不适用于小癌种:以乳腺癌和宫颈癌为例,因为群体足够大,药企和保险公司都愿意尝试。但对于患病基数少的癌种,不符合保险的“大数法则”,投保人数影响到效益,双方积极性不高。

创新药疗效需确证:如果创新药疗效不好,或者购买保险的患者体验非常差,或者导致保险公司赔付率居高不下,逼迫保险机构退出市场。

没有短期财务收益:单病种商业健康险风险高,利润率薄,保险公司没有短期财务收益,之所以少数保险公司愿意参与,第一是获取数据,第二是看重这些产品的宣传效果。

上述负责人坦陈,目前,相对于单病种的商业健康险,传统的重疾补充险在市场上依然占比更多。以平安保险与深圳人社共同探索由商业健康险经办国家医保的重疾补充险模式为例,2017年,深圳已有625万人参保,占深圳国家医保参保人数近半。“在中国健康险发展史上,从没有一个地方的投保率、投保规模如此之高。”该项目一位负责人说。

这一模式,将部分尚未列入国家基本医疗保险目录、针对肿瘤等重大疾病的药物纳入报销范围。参保人每人每年只要花费29元,住院医疗费用方面,参保人出险后住院医疗费,属于社保医疗保险目录范围内,且本人自付部分超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%。特殊药物费用方面,在《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。

然而,这一模式同样面临瓶颈。上述负责人透露,商业保险公司行使参保人赔付资格的审查权(俗称“管人”),但地方医保部门(人社厅/人社局)行使地方医保目录的制定和调整的权限(俗称“管药”),商业保险公司更像是行政指令的执行者,医保基金的“出纳”。如果个别地方出现将“高价格、低价值”药品纳入目录,这造成了风险转移,可能导致该项目出现亏损。

当然,相对于医保,商业保险有自身优势,比如重视用户体验,赔付效率较高,也解决了患者的垫支问题。丁峻峰举例说,11月中旬,基于9亿多微信用户,微信推出了泰康在线出品的一款互联网保险产品“微医保”,患者只要在入院后三天内向保险公司报案,泰康在线会给符合要求的患者垫付押金,彻底解决患者自行垫付住院押金的痛点。在事后理赔的时候,患者也不用跑腿上门,而是由保险公司派员上门收取单据,或者患者自行用微信扫描单据上传给保险公司,在很短时间内,就能在微信账户上收到理赔款项。

商保参与健康管理

中国大力推进医疗保障体系建设,形成以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次、宽领域、全民覆盖的医疗保障体系。这在海外被称为“共付机制”。

然而,保监会的数据显示,经历了一路的狂飙突进之后,商业健康险在2017年进入瓶颈期。1~8月份,健康险业务原保险保费收入3194.93亿元,同比增长仅3.12%;而2015年和2016年的增速分别是51.87%和67.71%。

与发达国家相比,中国的商业健康险还有较大的发展空间。2016年人均商业健康保险费仅为约292元,而美国和德国2013年的人均商业健康保险费分别为16800元和3071元。我国健康险实际赔付支出仅占2015年全国卫生费用的1.93%,而在德国、加拿大、法国等发达国家,商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中所占的比例平均都在10%以上,美国商业健康保险占比更高达37%。

在健康点主办的中国价值医疗高峰论坛期间,镇江市卫计委原主任、医改专家林枫提出,健康险更好发展的出路之一,是把保险和医疗融为一体,即HMO模式。国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、中山大学国家治理研究院副院长申曙光教授也认同这一观点。他说,近年来,泰康、阳光等保险公司收购医院,积极参与健康管理,把保险和医疗的利益捆绑在一起,这就是“整合式医疗”模式。

《健康保险管理办法》鼓励,保险公司积极介入医疗服务行为,监督医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用支出合理性和必要性管理。然而,保险公司参与健康管理,正面临医疗机构尤其是公立医院的体制壁垒。中国发展研究基金会,美国药品研发与制造企业协会(PhRMA)的一项研究显示,23.9%受访者认为,“缺少相应的健康管理及健康服务”是目前商业健康保险的不足之处,影响居民购买健康保险的增值服务中,前三项分别是健康体检(41.6%)、公立医院预约挂号服务(35.3%)和健康管理服务(31.8%)。

丁峻峰说,正是由于医疗服务的信息高度不对称,保险公司对医疗机构缺乏议价能力。为了有效控制风险,市面上大多数的商业健康险产品的报销规则只能“医保化”,报销目录只能按医保目录走,而且报销范围被严格限制在健康人群(未得病)、住院治疗(非门诊治疗)。这都制约了商业健康险参保人群的扩大。

为此,中国发展研究基金会建议,可借鉴澳大利亚经验,明确界定了全民健康保险制度(类似于我国的基本医保)与私人健康保险行业的经营范围。加强医疗机构与保险机构数据共享。通过签订战略合作协议的形式加强对医疗服务过程的干预,从而实现医疗费用支出的控制。

(原文标题:价值医疗 | 商保新一极:可否分担肿瘤患者不可承受之重?)

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