我国拟立法保障分级诊疗实施

国家卫计委体改司司长梁万年曾说，分级诊疗制度建成之日，就是中国医改成功之时。

值得业内关注的是，一部即将出台的新法将为分级诊疗的建立提供保障。

近日，第十二届全国人大常委会第三十一次会议对《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（下称《草案》）进行了审议，第50条拟明确提出“国家对基本医疗服务实行分级诊疗制度。分级诊疗实行首诊负责制和转诊审核责任制，鼓励非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，逐步建立起基层首诊、科学转诊的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。”

首诊负责制和转诊审核制在落实分级诊疗制度的进程中为何被《草案》如此强调？这源于我国当下分级诊疗制度“覆盖广、转诊效率不高”的现状。

立法倒逼分级诊疗格局建立

家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要抓手之一。据新华社消息，截至2017年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生。与签约5亿人形成鲜明对比的是，居民签约后获得感低，签而不约的情况十分常见。

全科医生人才短缺、基层医务人员业务繁琐、签约工作薪酬体制不健全等成为家庭医生履行签约服务、实现基层首诊的阻碍；与此同时，家庭医生签约后缺乏相应的履约监管制度，转诊程序不规范，各级医疗机构之间存在利益冲突，亦是导致部分家庭医生懈怠签约工作、医疗机构间难以顺畅实现双向转诊的诟病所在。

《草案》第50条拟明确提出的，鼓励非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，亦即鼓励已签约的居民到家庭医生处就诊，而在此基础上实施首诊负责制，则家庭医生便负有对该患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转院、病情告知等医疗工作负责到底的责任。《草案》中拟提出的首诊负责制，若切实实施到基层医务人员的工作中，则在给医务人员提出更严格地诊疗要求，亦给百姓提供了更具诊疗效益的服务保障。

值得一提的是，想要实现双向转诊，就要判定患者哪些疾病应转至上级医疗机构继续诊疗，哪些疾病可将患者下转接受疾病恢复期医疗服务。转诊的界限若不明晰，可能给各级医疗机构以及患者造成不同程度的损失：上转不通畅，延误患者病情，百姓医疗服务获得感受冲击；下转不及时，一方面患者可能承担不必要的医疗开支，另一方面基层医疗机构无法有效承接患者后续诊疗工作，长此以往，基层医疗机构难以长效发展。《草案》拟提出的转诊审核制度，可能为解决患者上下转诊不通畅问题，提供强有力的支撑。

事实上，《草案》拟明确提出首诊负责制和转诊审核制，在现有的医联体中早有不同程度的体现。然而，目前大部分地区医联体建立处于探索阶段，制度并不完备，首诊和转诊工作若单纯借助各地医联体探索经验，可能无法快速落地。

立法保障首诊和转诊 推广医联体更规范

高效落实分级诊疗制度，离不开医联体建设。2017年4月，国务院出台《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》，深圳罗湖医疗集团、安徽天长医共体通过最为核心的机制：紧密型+按人头付费+现代管理，打造了被全国瞩目的医联体模型。

深圳罗湖集团实行理事会领导下的集团院长负责制，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，通过“总额管理，结余奖励”为核心的医保激励机制，深圳试图将患者利益与医务人员收益整合统一。

梦想很丰满，现实很骨干。2017年12月8日，深圳市卫计委医改办处长李创在“中国卫生经济学会第二十次年会”上坦言，统计显示，全新的激励机制实施后，医保并未实现结余。

深圳罗湖集团通过院长负责制的顶层设计，几乎打通了从各社康中心到大医院之间的桥梁，实现基层首诊、双向转诊对于他们来说并不困难。但是，在国内被竞相推广学习的罗湖集团模式，尚未实现“总额管理，结余奖励”，其他地区若要推广此种模式医联体，在难以复制深圳政府大力拨款支持医疗建设的情况下，无疑要面临相当多的困难，并直面首诊质量和转诊所带来的的利益分配差额所造成的严峻考验。

安徽天长医共体建立初期面临各级各类医疗机构的竞争关系，难以实现基层首诊、双向转诊。天长通过确定各级医疗机构疾病诊疗清单等制度，有效化解了这个难题。

具体做法是：中心卫生院根据自身的诊疗能力列出50种左右的常见病、多发病的病种清单，确保尽力收治病种清单内的患者，不得轻易上转；县级医院根据自身的医疗能力，列出＞100个病种，病种清单内的患者原则上不得外转。让人眼前一亮的是，这与《草案》中拟提出的首诊负责制和转诊审核的核心要素不谋而合——根据各级医疗机构诊疗能力，制定转诊规范，尽量将患者留在基层。

《草案》拟提出的首诊负责制与转诊审核是从法律层面推进分级诊疗实施的手段，但距离其最终“落地”并实施还有很长一段路要走。业内人士希望，法制的逐渐健全能从国家层面进一步将各地经验升级为制度化的规范。