熵量私享会 | 高特佳合伙人信宗：赔付支出高是健康险公司亏损主因

社会资本进入慢病管理领域，需对医疗生态体系有着深刻的认知以及多路径、全局思维的把控。相较其他细分领域，慢病管理具有用户行为培养难、反馈周期长、付费刚性差等特点。如何通过慢病管理控费平台推动商保参与，促成商保支付端支撑慢病管理中医疗级别原始数据的追溯、抓取、线上化和连续化，仍是常思常新的议题。

慢病管理+健康险的市场究竟有多大？慢病管理健康险控费机制该是什么样？医药分开趋势之下，慢病管理健康险控费又将走向何处？12月27日，在健康界举办的第六期熵量私享会上，高特佳合伙人信宗聚焦上述话题，向参会者阐述了自己的见解。

（以下为健康界根据其分享实录整理而成的内容，仅供各位参考、讨论。）

根据国家卫计委统计，我国慢病人数超过3亿，其中每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病致死人数占据总死亡人数的85%，同时70%的残疾是由慢性病引起的。外加人口老龄化的加剧，慢病管理市场的投资机遇前所未有。

2003-2013年中国居民慢性病患病率

（资料来源：国家卫计委）

2003-2013年中国居民四大慢性病患病率

（资料来源：国家卫计委）

2005-2013年中国城市居民主要疾病死亡率

（资料来源：国家卫计委）

慢病管理成效有待提升

慢病管理能够显著提高各指标达标率，且通过合理的管理方式，慢病病情能得到有效控制。

有数据显示，在健康管理方面，1元的投入可以减少3-6元的医疗费用开支。因此，2010至2040年间，若每年能将心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年GDP的68%，超过10.7万亿美元。

慢病管理前后的效果比较

（资料来源：国家卫计委）

如下图所示，慢病管理方面，美国各项指标的控制比中国好很多。

中美慢性病患病率

（资料来源：mHealthinChinaandtheUnitededStates，中国卫生统计年鉴）

健康险市场潜力巨大

现阶段，医保部门控费动力不足，且基本不参与上下游的资源整合，支出压力非常大。相比之下，商业健康险更具优势：控费动力更足、空间更大和增速更快。预计到2020年，我国商业健康保险市场将达到2万亿，成为现有医疗保障体系的有力补充。

健康险市场规模及趋势

（资料来源：《中国保险年鉴》、方正证券研究所）

医保和商保的规模及趋势

（资料来源：人社部、Wind）

城镇基本医疗保险使用率逐年上升

（资料来源：新农合研究）

健康险仍处于粗放型发展阶段

2015年，平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联健康剔除投资业务影响后，均为亏损。而赔付支出成为健康险亏损的主因，如何降低“病差”（注：病差一词属于行话，是指参保人的发病率或医疗费用支出低于保险公司测算时产生的盈余。）成为健康险盈利的关键。

中国目前的保险公司大多仅仅提供保障（尤其是财务保障），对于风险的经营意识只停留在对风险的识别和精算的粗放型阶段，尚未进入对承保标的风险进行管理和干预的精细化阶段。

2015年专业健康险公司剔除投资收益后均亏损

（资料来源：保险公司公告）

健康险的盈利构成

（资料来源：保险公司公告）

赔付支出高是健康险公司保险业务亏损的主因

（资料来源：保险公司公告）

控费平台下的管理式保险

健康险通过对接上下游产业资源形成管理式保险，可以加强“医”“保”合作，同时实现医疗控费和主动式健康管理。

慢病管理健康险控费机制

社保通过总量限额、人均限额进行控费的机制，商保无法使用。控费平台通过连接多家医院，参与健康管理项目、深入医院运营获得治疗数据和控费基础。控费平台的切入，可以为保险理赔向医院导流商保客户，进而提高面对商保的溢价能力。

慢病管理保险控费机制衍生

传统的“以药养医”机制导致药品层层加价，这一灰色标签使得医生诊疗服务价值无法体现，而通过慢病管理平台，可以提高医生与患者的粘性，进而改变医生获取药品销售提成的灰色模式，真正体现医生服务的价值。未来的趋势可能是，医保保障基础医疗服务，商保则针对患者自费部分提供增值的个性化服务。

慢病管理保险医药分离机制衍生