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2017医改年终考 | 基层医改的前世今生

原创 文/朱旭清 2017-12-25 来源:健康界
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2017年,强基层、建机制、保基本的医疗卫生政策竞相出台,各医疗卫生机构从搭建医联体、推行家庭医生签约服务、培养基层人才、开放行医自由等方面着手,将工作铺开。

“基层门可罗雀,大医院人满为患”,患者“看病贵”“看病难”一直是医改的“心头刺”。为解决这个问题,2017年年初,国务院下发的《十三五”深化医药卫生体制改革规划》通知(下称《规划》)提出,要在五项制度建设上取得新突破,其中一项是要建立科学合理的分级诊疗制度。

截至目前,全国大部分地区已开启分级诊疗工作。在近日举行的中国卫生经济学会第二十次年会上,国家卫计委卫生发展研究中心研究室主任张毓辉介绍,2017年,全国分级诊疗试点城市数达到321个,占地市级以上城市的94.7%。从已公布出的数字看,提升基层诊疗能力的这场“战役”已经取得阶段性胜利。

然而,基层医疗卫生水平相对薄弱,仍然是分级诊疗推进过程当中的“痛点”。2017年是《规划》提出要形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架的时间节点,新年将至,基层有哪些进步和提升?医疗资源的“倒金字塔”结构是否有所扭转?未来基层医疗发展面临哪些困难?是时候做个总结了。

搭建医联体 医疗大“BOSS”携手基层共“升级”

2017年4月,国务院出台《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》,政策先行,各地随后开始紧锣密鼓地开展医联体建设。医联体内大医院专家定期下沉到基层医疗机构服务患者,专家以“1+X”的组合带教基层医务人员,通过网络技术迅速高效完成远程诊疗和培训。目前,较为典型的医联体类型有四种:城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网。

各地医联体建设如火如荼地开展着:安徽医联体内转诊只收一次门槛费,检查检验结果实现互认;湖南成立病理专科医联体,加强各医院病理科的深度合作;北京、天津、江苏等地已实现医联体全覆盖;深圳罗湖医疗集团、安徽天长医共体、北京儿童医院集团等先进医联体模型脱颖而出……

医联体给基层医疗带来了机遇的同时也提出了挑战:患者被大医院虹吸现象持续存在;双向转诊,下转困难成为主要难题;基层医务人员能力不足,“接不住”的问题仍未解决;患者减少,大医院感觉“吃不饱”……

今年7月,江西省卫计委发布《关于加强医联体规划管理工作的通知》,明确要求分区域、分层次组建医联体,防范大医院借医联体“跑马圈地”。但江西的做法只是治标,“治本”又该如何破题?

加强基层诊疗能力 陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才认为,“大医院是否愿意放是一个问题,更重要的是基层是否接得住。”

对此,他有三个理由:第一,许多患者诊疗后期病情平稳,并不能给大医院带来高效益,这类患者大医院不愿意放的情况不普遍;第二,患者对基层诊疗能力形成了刻板认识,不信任基层医疗能力,很难实现双向转诊;第三,患者即使回到了基层医疗机构,若医务人员没有能力使其达到良好预后,下转也是不成功的。

跟进基层技术设备 广东省卫计委巡视员廖新波曾发文称,“形形色色的医联体以期让大专家下沉到基层提供医疗服务,但现行的技术准入标准把重点放在‘机构’而不是‘人和机构’相结合,导致腔镜技术、导管技术等很多成熟技术不能随人而跑,不能在基层医疗机构开展,从而无法惠及普罗大众。”

由此可见,要想基层接得住,技术设备也需跟进、加强。

分流大医院医生 毫无疑问,分级诊疗体系建立后,大医院门诊量、住院人次、手术量、流水必定大幅降低。在职工人数不变的情况下,有可能出现医务人员收入减少情况,怎么办?中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,放开大医院医生开办诊所,可能是解决该问题的要则之一。“大医院员工收入减少,把医生分流到基层能解决问题吗?社区需要的是全科医生,大医院很多医生加以短期培训是可以成为具有专科特长的全科医生的。因此,对于当下的中国,放开大医院的医生开办诊所、门诊部或者小型的日间手术中心,是迅速建立分级诊疗体系的核心措施之一。”

推行家庭医生签约 百姓健康有了守门人

尽管“5亿人有了家庭医生”的说法遭到质疑,但我国家庭医生服务能力近年来大幅提升却是不争的实施。2011年,国务院明确提出推行全科医生和居民建立契约服务关系政策;2012年,原卫生部等多部委联合下发政策,确定在10个地区开展试点;去年6月,《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台,该文件的目标之一是,到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

家庭医生签约可谓是落实分级诊疗的重要抓手,截至今年4月,全国已有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案。目前上海“1+1+1”签约服务模式、江苏大丰“基础包+个性包”村医签约服务模式、浙江杭州“医养护一体化”签约服务模式等已成为全国家庭医生签约学习的典范。

广东、天津、广西、沈阳等地签约覆盖率多超过30%,多地签约率基本达到目标,但签约后如何保证履约率、服务质量、落实双向转诊,成为下一步工作面临的挑战。

加大人才培养、建立科学薪酬体系 徐毓才认为,越来越多的基层医务人员的时间被扶贫等工作占据,难以抽身到家庭医生签约服务工作中,造成原本紧缺的人才更加分身乏术,这就需要加大全科医生的培养,建立符合基层医疗卫生服务特点的薪酬制度。“基层要做实事,就要把医务人员从众多形式主义的工作中解放出来。”徐毓才说。

完善“双向转诊”考核机制,建立信息化监测系统 要想保证、提高居民的家庭医生续签率,就要让其切身体会到签约家庭医生后能享受到慢病长处方的便易、绿色通道高效转诊的快捷、凡有病痛均能咨询家庭医生的贴心服务。浙江省基层卫生协会副会长兼秘书长朱月伟说,“在保证续签率方面,家庭医生要将工作做实。在实现双向转诊下转方面,制度上可以对大医院医生进行转诊考核,跟踪该病人接受治疗后是否落实下转,建立信息化监测系统,将患者、签约医生、大医院接诊医生连成一条线,监测双向转诊情况。”

医疗人才培养 “质”“量”齐抓谋出路

大力建设全科队伍,似乎是强基础的出路之一。据统计,截至2017年5月,我国共有全科医生约18万人,其中注册人数不到8万人。短缺的医学人才与基层医疗急切谋求发展的形式形成了激烈冲突,全科人才短缺,很容易让分级诊疗陷入困局。

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