广东放大招 医生违反医保规定影响工资和晋升

日前，广东省人社厅公开征求《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见（征求意见稿）》的意见（下简称《意见》）。《意见》明确，建立全省互通的医药机构诚信档案，建立医药机构、医务人员黑名单，推广人脸识别技术，强化监督执法、加大案件查处移送力度等。

医疗机构累计3次被暂停协议 1年内不得重新签订

《意见》要求完善医疗机构服务协议，加强监督和考核，将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。

监管重点包括：参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，短期二次返院率，自费率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。

对违反协议的医疗机构，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理，同时，对已支付的违规医保费用予以追回。累计3次被暂停协议，或造成严重后果及重大影响的违规行为，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

建立医务人员诚信档案 违规将影响职称评审

《意见》规定，建立医务人员诚信档案，采用违规积分制管理，将医务人员考评结果与医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩，鼓励医疗机构强化对医务人员的管理和约束。

对违规医保医务人员，根据违规情节及性质，可暂停医保医师资格。违规记录还将影响职务职称评审、工资待遇、多点执业等。

医保医师列入黑名单 立即停止医保处方权

值得一提的是，《意见》提出实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制，医保重大违法行为列入劳动保障重大违法行为社会公布范围，针对不同违规对象，根据风险程度设置不同监控期限，医药机构和医保医师监控期限不少于12个月，监控期限满且期间无不良记录的，移出重点监控范围。严格执行黑名单惩罚机制，被列入黑名单的医药机构，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；被列入黑名单的医保医师，立即停止医保处方权，原则上3年内不得签署医保处方。

定点药店利用医保销售日用品 将终止协议

《意见》指出，要加强对定点零售药店巡查，重点检查药品进销存情况，医保用药售药的合规性，是否存在非合法渠道购药、未按处方规定售药等情况，是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。对存在侵害医保基金行为的定点零售药店，终止服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

全程实时监控 鉴别零星报销发票真伪

《意见》还要求，进一步完善医保智能审核监控系统，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯的全过程监控。监控系统发现界定清楚的违规行为，按照协议规定可直接通过监控系统进行处理。

加强医保费用异常数据分析，探索建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统，整合监控系统增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。推广人脸识别等技术，推动医药机构工作人员实名登陆、参保人员实名就医等。

强化监督执法 加大案件查处移送力度

《意见》还提出全面推行“双随机一公开”监管，随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，及时向社会公开检查结果，进一步健全事中事后监管机制，重点针对虚列医保基金支付项目，虚报医保基金支付金额，出具虚假材料，过度检查治疗等问题，实施专项突击检查。对违反法律法规的，作出行政处罚；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。

附：

关于进一步加强

基本医疗保险基金安全监管的意见

（征求意见稿）

各地级以上市人力资源和社会保障（社会保障）局、省社会保险基金管理局：

为深入贯彻《社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》，进一步加强医疗保险基金安全监管，更好地保障参保人权益，维护医保基金安全，推进深化医改，现提出如下意见：

一、加强医保基金监管，防范基金运行风险

（一）强化基金收支余管理。各统筹地区要进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，做好缴费基数核定和日常稽核工作，确保应保尽保，应收尽收。医保待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。在确保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。落实银行优惠利率政策，推行协议存款，按规定做好基金保值增值，降低基金隐性贬值风险。

（二）开展基金预算精算管理。科学编制并严格执行医保基金收支预算，原则上不应编制赤字预算，确需动用历年累计结余的，在预算编制时做出专项说明。结合预算管理，完善医保总额控制办法，推进医保支付制度改革。医保行政业务部门会同社保经办机构开展医保基金中长期精算，每年6月底前完成上一年精算报告上报省厅，并参考精算结果及时完善相关政策，确保基金精算平衡。

（三）落实基金风险研判预警。在全省范围内开展医保基金安全评估，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制，设置不同的警戒线，实行风险分级监测预警。各统筹地区要建立由基金监督、医保行政、劳动监察、经办稽核等部门组成的风险预警研判工作小组，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，发现存在重大风险，立即启动风险预警应对机制。

二、强化医保医疗服务监管，严格规范服务行为

（四）完善医疗机构服务协议。省级社保经办机构要加强对全省医疗机构服务协议管理工作的指导，制订全省统一的医疗服务协议范本，各统筹地区要加强与医疗机构之间的协议谈判，细化和完善协议内容，强化医疗服务监管，有条件的地区可按医疗机构类别制定协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医疗机构协议执行情况的监督和考核，将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。医疗服务监管重点包括：参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，短期二次返院率，自费率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。对违反协议的医疗机构，根据违约情节和性质轻重，依据有关规定和协议约定，相应采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理，同时，对已支付的违规医保费用予以追回。医疗机构服务协议有效期内累计3次被暂停协议（包括暂停结算限期整改），或造成严重后果及重大影响的违规行为，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；涉嫌犯罪的，移送公安机关。对存在欺诈骗保行为的医疗机构，在核定绩效工资总量时给予适当核减。

（五）探索对医务人员医疗服务行为实施监管。在医疗服务协议中约定医保医务人员的责任和义务，建立医疗机构医务人员诚信档案，采取将医保医务人员考评结果与医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。对违规医保医务人员，根据违规情节及性质，采取诫勉谈话、约谈、限期整改、拒付其提供的医疗服务产生的费用、暂停医保医师资格等措施。建立医保医师管理制度，对医保医师采用违规积分制管理。积极探索将医保医师违规记录与职务职称评审、工资待遇、多点执业等挂钩，提高违规成本。

（六）强化定点零售药店的监管。省级社保经办机构要制订全省统一的医保定点零售药店服务协议范本。各统筹地区社保经办机构要加强对定点零售药店巡查稽核，重点检查药品进销存情况，医保用药售药的合规性，是否存在非合法渠道购药、未按处方规定售药、非法售药、虚假售药、串换药品等情况，是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。对存在侵害医保基金行为的定点零售药店，终止服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

（七）强化参保人员持卡就医的责任意识。进一步加大宣传力度，明确告知参保人员持卡就医权利义务和责任，包括不得出借、转让或恶意使用社会保障卡，不得伪造、变造病历资料、鉴定意见、支付凭证等骗取医保待遇，不得轻病入院、挂床住院，骗取或协助他人骗取医保基金要承担法律责任等，规范参保人员的就医行为，逐步建立健全参保人员诚信档案制度。

三、优化信息化审核，推动全程实时监控

（八）强化智能审核监控系统应用。进一步完善医保智能审核监控系统，根据医保政策、协议要求以及医疗服务特点，建立和完善审核监控规则，科学设置监控指标，规范监控标准，针对不同的监控对象，合理确定监控周期和阈值，密切跟踪发现的疑似违规行为，加强问题分析，及时处理监控疑点，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯的全过程监控。监控系统发现界定清楚的违规行为，按照协议规定可直接通过监控系统进行处理。

（九）加强系统数据分析监控。各统筹地区要加强医保费用异常数据分析，对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长等信息，对有违规记录、出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查；对参保人员，要重点分析其就医频次、购药数量和金额等信息，有针对性地进行监控。探索建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统，整合监控系统增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。建立医保诚信管理系统，对医保诚信档案实施有效监管。推广人脸识别等技术，推动医药机构工作人员实名登陆、参保人员实名就医。探索建立社会保障卡安全管控系统，规范社会保障卡交易结算流程，在线实时监控社会保障卡在医药机构的使用及其基金交易情况，防范基金交易风险。

四、明确监管职责，充分发挥各方面的监督作用

（十）进一步加强经办审核稽核工作。各统筹地区社保经办机构要加强对医药机构申报医疗费用的审核，逐步将疑点的筛查从结算之后提前到结算过程中。加大对医药机构执行服务协议以及医保费用支付等情况的稽核力度，及时组织核实网上监控发现的疑点和举报投诉的问题。通过购买服务与第三方合作，建立健全医疗机构驻点核查机制及参保人回访机制，落实稽核人员上门实地核查。按照协议规定严格处理违约行为，逐步形成程序化、规范化、信息化的稽核机制。

（十一）严格行政监督。各统筹地区人力资源社会保障部门要全面贯彻落实《广东省社会保险基金监督条例》，不断完善基金监督制度建设，研究分析医保基金管理和运行情况，创新和完善基金监督手段，强化以社保基金监管系统应用为核心的非现场监督体系建设，切实发挥行政监督在全方位监督体系中的中枢作用，推动依法行政、依法监督。建立和完善医保基金内部审计制度，及时整改审计发现问题。应用大数据监管，加强对医保基金预算和医疗服务协议执行、经办机构内控管理以及各项监管制度落实等情况的监督，实施精准监督。加强与公安机关的合作，推动医保欺诈案件查处移送，健全行政执法和刑事司法有效衔接机制。2017年底前，全省各统筹地区人社部门应会同公安机关成立反欺诈工作领导小组。积极推动行政监督与社会监督相结合，探索开展医保基金第三方审计，充分发挥社会保险监督委员会平台作用，组织监委会委员开展医保基金专项检查。

（十二）加强行政执法。各级劳动保障监察机构要按照综合行政执法的原则，认真履行医保领域行政执法职责，加强与基金监督、经办稽核以及公检法等机关的执法协调配合，按照医保业务许可审批和医保统筹管理层级一致的原则，由同级劳动保障监察负责违法违规案件的管辖、受理、立案、查处，加大对违规支付和套取、骗取医保基金等违法行为查处力度，重大复杂案件实行挂牌督办。

（十三）拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，完善举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，充分发挥行业协会学会、高等院校、科研院所等机构的作用，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。加强信息披露，逐步公开医药机构考评结果及诚信档案等，推动医疗机构及时公开医保服务信息，探索会同卫生计生部门对各医疗机构费用指标排序，定期公布排序结果。

五、强化联合监督执法，加大案件查处移送力度

（十四）理顺行政监督、经办稽核和执法职责分工。各统筹地区人力资源社会保障部门要建立健全内部协调机制，加大基金监督、经办稽核和劳动保障监察执法协作力度，整合信息资源，分享通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径发现的案件线索及异常情况，共同开展医保基金监督检查、案件查办和行政处罚等工作，完善联合执法长效机制。各级社保经办机构发现存在欺诈骗保的，应当立即停止待遇的支付并责令退还，报告基金监督机构；拒不退还的，移交劳动保障监察机构依法查处。基金监督机构应当建立健全监督机制，牵头组织医保行政、劳动监察、经办稽核等部门开展医保基金联合检查监督。劳动保障监察机构对社保经办稽核、基金监督发现并移交的违法案件，要及时立案查处。依照《广东省劳动保障监察条例》第三十条规定，相关欺诈骗保案件应当由支出基金或者发放待遇的社保经办机构所属的人力资源社会保障行政部门管辖，应当由地级以上市管辖的案件，不得交由区、县办理。

（十五）开展部门联合执法。各统筹地区要加强与公安、卫生计生、财政、审计等部门的外部协作，建立联合检查监督机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违法违规行为的打击力度。要全面梳理医保基金风险点，重点针对选择性参保、基金结算、异地就医、大病保险赔付、门诊慢性病审批、药品进销存、经办机构内控、协议执行情况以及各项监管制度落实情况等，在网络监测、日常巡查、突击检查、驻点督查、专项检查的基础上，组织开展多部门联合统一行动的重点监督检查。

（十六）坚决查处违规违法案件。各统筹地区要结合近年来欺诈骗取医保基金案件的分布特点，加大对医疗机构、药品经营单位的监督检查力度，全面推行"双随机一公开"监管，随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，及时向社会公开检查结果，进一步健全事中事后监管机制，高度关注月就诊人数及医疗费用增长迅速、基金波动较大、基金支出额较大的医药机构，重点针对虚列医保基金支付项目，虚报医保基金支付金额，出具虚假材料，过度检查治疗等问题，实施专项突击检查。对违反法律法规的，在追究违约责任的同时，违规行为发生地的人力资源社会保障部门要按照有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。社保工作人员发现违法犯罪线索时，可按规定直接向公安机关报案。探索建立与卫生计生、药监、物价等多个部门联合的鉴定机构，利用第三方鉴定机构提供的服务，开展对医保欺诈和过度医疗行为的认定、评估等鉴定工作。

六、完善诚信体系，促进行业自我约束

（十七）建立医保诚信体系。建立全省互通的医药机构诚信档案，结合医疗机构分级管理，逐步建立医药机构负面清单，将医药机构守法诚信列入劳动保障守法诚信评价系统，实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制，医保重大违法行为列入劳动保障重大违法行为社会公布范围，并通报相关管理部门，发挥诚信档案激励约束作用。社保经办机构建立诚信档案跟踪机制，针对不同违规对象，根据风险程度设置不同监控期限，医药机构和医保医师监控期限不少于12个月，参保单位和个人监控期限不少于6个月，监控期限满且期间无不良记录的，移出重点监控范围。严格执行黑名单惩罚机制，被列入黑名单的医药机构，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；被列入黑名单的医保医师，立即停止医保处方权，原则上3年内不得签署医保处方。

（十八）引导规范行业自律。鼓励组建医保协议机构行业协会，推动完善行业管理规范和准则，支持行业协会开展行业评议和督促整改。引导医药机构建立内审制度、制定医保服务自律公约，加强自我管理和自查自纠。

七、加强组织领导，提升监管专业水平

（十九）加强组织领导。各统筹地区要高度重视医保基金安全工作，由人力资源社会保障主要负责同志亲自负责基金安全监管工作，加强组织领导，明确责任，结合实际制定具体配套管理办法，细化政策措施，精心组织实施，确保工作落在实处。基金监督、医保行政、劳动监察、经办稽核、信息中心等部门要健全内部协调机制，密切配合，按照各自职责，负责相关工作的指导和检查，并加强对落实情况的检查评估。

（二十）提升监管能力建设。各统筹地区要创造条件单独设置基金监督机构，配备专职人员，充实基金监督工作力量。强化对定点医药机构的管理，有条件的统筹地区社保经办机构设立定点医药机构管理部门。开展多层次、多形式培训，落实重要岗位定期轮岗制度，提高基金监督、劳动监察、经办稽核干部专业技能和综合能力，依法依规开展基金监督、监察执法和稽核工作。

广东省人力资源和社会保障厅

2017年  月  日

整理自广东省人社厅、金羊网、信息时报等。