抱团取暖or跑马圈地？医联体破除瓶颈没那么难

组建医联体被认为是扭转我国大医院人满为患、基层门可罗雀的重要手段。10月底以前，所有三级医院都必须加入医联体建设。

世界上没有两片相同的叶子，各地根据自身特点，均在建设形式各异的医联体。尽管背负着“跑马圈地”的质疑，但旨在让优质医疗资源下沉，惠及更多百姓，各地医联体仍然在高速向前推进。大限将至，当把四种典型医联体模式放在一起时，或许可以从中更加准确地看清这场震动各级医院的医改“暴风”。

四大模式同台竞技

模式一：城市医疗集团

以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式在四种模式中颇为典型。2017年9月1日，全国医联体建设现场推进会议在深圳召开。罗湖模式瞬间吸引了全国关注。

罗湖将本区5家医院和23家社康中心，组建为统一法人的罗湖医院集团，按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则，成立了医学检验等六个资源共享中心和人力资源等六个管理中心。

罗湖模式的一大创新点是，以医院集团打包整体支付为纽带，建立“总额管理、结余留用、合理超值负担”的激励机制。另一亮点是将居民健康状况等作为量化指标，将考核结果与财政补助、集团领导班子年薪挂钩；实施基层全科医生享受公立医院在编人员同等待遇举措，将基层工作经历作为集团医务人员回城、职务晋升的条件等。

事实上，早在2017年4月，国务院召开政策例行吹风会，明确表示鼓励发展紧密型医联体。而罗湖模式的成功之处便在于，真正做到了管理、服务、利益、责任一体化。

模式二：县域医疗共同体

以福建省尤溪县和安徽省天长市为代表组建的是县域医疗共同体。2015年，安徽省卫计委选择在天长市开展县域医疗服务共同体改革试点。由村卫生室、乡镇卫生院、天长市人民医院组成三级医疗体，以居民健康为中心，建立服务共同体；以医保基金预付制为纽带，建立利益共同体；成立理事会，制定医共体章程，明确各医疗机构功能定位，建立责任共同体；以人、财、物、信息统一管理为基础，建立管理共同体。

天长市人民医院副院长杨林曾介绍称，天长市人民医院医共体办公室成立了共联部、药品耗材管理部、医保基金管理部、财务管理部、人事管理部、信息管理部六个部门，对基层医疗机构人、财、物等进行统一管理。与此同时，为了实现医共体内部资源共享，成立了影像、检验、心电、病理、远程协助、消毒供应六个中心。

在杨林看来，天长市开展医共体的另一个秘诀是，为避免出现按人头总额预付制下的服务供给不足，天长市三甲医共体形成竞争管理，不限制病人就医自由，医共体之间和医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的病人，由医共体以“购买服务”方式相互结算。

模式三：跨区域专科联盟

以北京儿童医院、天津胸科医院等为代表的跨区域组建专科联盟将优质医疗资源触角伸向远方。2013年，北京儿童医院集团成立，随后在全国范围内不断壮大。北京儿童医院与集团成员单位的合作模式保持行政隶属关系不变、经费拨款来源不变、单位体制性质不变、工作任务不变、医院人员身份不变。

在“五不变”基本原则下，北京儿童医院与集团成员单位通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“病人不动，专家移动”的目标。与此同时，北京儿童医院鼓励省级成员医院发挥辐射带动作用，建立本区域医疗联合体。

据北京儿童医院院长倪鑫介绍，北京儿童医院集团会根据当地政府对儿科的支持力度、成员单位对当地基层医疗机构儿科的扶持和纵向医联体建设、成员单位在本区域内影响力的提升和分流患者的能力，对其进行考核。考核不合格者，启动淘汰程序。

模式四：远程医疗协作网

以中日友好医院、浙江舟山模式为代表的远程医疗协作网充分发挥了互联网优势。浙江省舟山市，医疗资源配置不均衡，基层医疗机构服务能力较弱，2015年7月，舟山群岛网络医院成立。整合市、县、乡镇、社区四级医疗资源，构建全市统一的远程医疗协同服务平台、临床数据集成平台、区域影像信息服务平台等，建立起了一个平台统一、多家远程服务中心共享、基层远程服务站点全面覆盖的远程医疗协作网。

目前，已经在远程协作网上设立了包括舟山医院、市妇保院、市中医院、市二院等所有三级医院在内的5个市级远程医疗服务中心，下联52个远程医疗服务站点，共计13个专科、100余名副高以上专家和1600余名基层医务人员参与服务。

按照既定流程，舟山市建立了远程医疗保障机制，明确了价格收费、利益分成、医保政策、经费补助等。据舟山市卫计局介绍，远程会诊按照特需服务项目收费，远程门诊按照受邀医院专家门诊收费；远程心电、远程影像费用由基层医疗卫生机构按省定标准收取。基层医院机构与上级医院之间，拍片、读片和审片按照70:15:15的比例分配。

与之相对应，该市将远程心电、远程影像、远程门诊等纳入医保报销范围，按照基层医疗机构现行医保政策支付。对于参加远程医疗项目的医生，按照主治、副主任、主任医师等职称，分别享受200、250、300元/人*半天的财政专项补助。

四大共同体齐发力

截至2017年6月底，全国已有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80%。在10月9日的国务院常务会议上，总理李克强再次强调，10月底前，所有三级医院均需参加医联体建设。

时间紧，任务重，四大模式均可提供经验供各地借鉴。在国家卫计委体改司副司长庄宁看来，殊途同归，医联体建设需要通过打造管理、服务、利益、责任共同体，使医疗机构之间建立紧密合作关系。

打造服务共同体，庄宁希望首先明确各级各类医疗机构的功能定位与诊疗范围，通过建立转诊标准、通道与规范，使得各医疗机构之间能够熟悉什么样的患者应该向上转，什么样的患者应该向下转。  

打造责任共同体，即需明确政府、医院等的责任，如政府的办医职责，医疗机构在预防、治疗、康复等各方面的职责等。庄宁建议，考核评价机制也是医联体建设需要明确的责任，应该重点考核双向转诊的比例，以发挥指挥棒作用。

庄宁强调，能够使医联体内部各医疗机构之间建立有效联系的手段是，医保支付、财政投入、医疗服务价格、人事薪酬等机制制度创新。“要发挥医疗服务价格杠杆作用，改革财政补偿机制，购买服务代替补人头。”庄宁认为，完善人事薪酬制度对于调动医务人员参加医联体建设的积极性至关重要。

所谓管理共同体，主要是从管理层面在医联体内部建立起资源有序流动的程序。通过人力资源、财务、质控、信息等相关管理部门的建立，使医联体管理作用实现专人专干。

在四个共同体作用下，如何对医联体进行考核与评价，成为评价各地工作开展情况的重要抓手。有业内人士建议，应该转换当前对单个医疗机构的绩效考核模式，建立与医联体相适应的动态化的绩效考核机制，重点考核医联体技术辐射带动情况与医疗资源下沉情况，避免出现“大鱼吃小鱼”的情况。

而判断医联体运行整体效果，可以通过就医流向、就医成本、发展速度、健康水平等指标进行考核。

建立分工合作机制成关键

建设医联体，国务院在10月9日的常务会议上提出了几项重点任务。一是鼓励民营医院等社会办医疗机构及康复、护理等机构参与；二是制定相应考核办法，对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，通过设置不同报销比例等措施推进分级诊疗；三是加强各层级医疗机构药品目录衔接，医务人员在城市医疗集团和县域医共体内执业不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

从目前来看，现有的医联体主要仍在依靠医院的自觉性和医联体内部约定来管理运行，医联体系统内部缺乏刚性的要求和约束。

对此，王虎峰建议，要从组织形式上制定医联体的章程，按章办事。同时，探索成立议事组织，由理事会来协调医联体的共同事务，建立分工合作机制，为患者提供连续性服务。

资源共享是建立医联体体系的基础之一，整合医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心等，实现医联体内部资源整合，可以降低成本，提高医联体内部效率。