锐观察 | 透视县级公立医院改革（三）：尤溪“三医联动”破局医改

编者按：作为承上启下的中枢，县级公立医院改革成败，关系分级诊疗和整个医改的成效。县级公立医院改革取得了哪些成绩？未来又将往何处去？健康界推出“透视县级公立医院改革”系列报道，从国家卫计委的宏观梳理和解读，到先进改革试点案例剖析，全面解读县级公立医院改革。本文为该组报道的第三篇。

三明市医改素来闻名全国，地处闽中的尤溪县作为三明的医改“试验田”，更是诸县中的佼佼者。2016年3月，尤溪县被国务院确认为全国四个县级公立医院综合改革示范县之一；同年4月，它获得全国县级公立医院综合效果复核第一名。

外界曾盛传，三明22家公立医院医疗费用快速增长，医保基金收不抵支，医疗腐败引发民怨，三明医改到了不得不改的地步，是倒逼出来的改革。邱华务并不认同这个说法，“这不完全对，三明和尤溪医改是依靠政府顶层设计和一支团结协作的团队，实实在在地干出来的。”

邱华务是福建省尤溪县卫计局副局长、医改办副主任，作为尤溪县政府医改班子的主要负责人之一，他深度参与了尤溪县公立医院综合改革。在2017年8月份县级公立医院综合改革示范工作现场会上，他谈到，医改前尤溪县医疗境况与全国其它县（市）大体相同——政府办医责任不明确、不到位，群众看病贵、看病难的问题突出，“另外就是医保基金问题收不抵支，医患关系日趋紧张。”

正是基于“百姓对于医疗改革的呼声”，尤溪成为三明医改的先行者，从2012年开始，逐步推开了县级公立医院综合改革，从加强政府责任、推进三医联动、改革分配机制、构建医共体等入手，在“百姓可接受、财政可承担、基金可运行、医院可持续”四个维度探寻改革的平衡之路。

政府的责、钱与权

“要医改，单纯改医院是远远不够的，必须从政府改起。”这是众多医改实践者共同的想法。放到尤溪，脆弱的医疗生态、薄弱的医疗基础、匮乏的医疗资源让改革更不能局限于医院层面。

有政府的深度参与，医改才是有源之水。尤溪医改也强调转变政府办医职能、强化政府办医责任。

关键是，“改政府”流于表面是不行的，这也是不少地方医改实践难如人意的原因之一。与天长医改的做法相似，尤溪由党政“一把手”挂帅，成立医改领导小组，对本县医改负有领导责任。在此基础上，为了加快医改体系的运行效率，成立公立医疗机构管理委员会，把原本分散在编办、卫计、人社、药监等部门的相关职能归拢在一块。

医改领导小组和医管会将承担起领导改革、政府办医、监管公立医院运行的责任。“这为‘三医联动’奠定了基础。”邱华务介绍。

在这个医改大时代，强化政府责任不可能离开“钱”，医疗投入的多少，能很大程度上反映政府对于医疗的重视程度，尤溪县医改五年来在医疗卫生方面的支出达到8.77亿元，年均增幅9.86%。而据公开数据显示，尤溪年财政收入大概10亿元，2016年为9.87亿元，尤溪对医改的投入之大可见一斑。

政府斥巨资，将公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展等全部纳入政府财政预算；并对两家县级公立医院改革前的债务进行摸底调查，对符合规划要求、经确认的债务纳入政府性债务统一管理偿还，让医院可以轻装上阵。

管理班子建立起来，资金投入也跟上了，尤溪政府对于监管也并未落下。邱华务介绍，尤溪建立了公立医院现代管理制度以及总会计师制度，实行“管办分离”、全口径目标预算管理和全成本核算；用一套包括6大类40项的考评体系，对医院进行考核。“考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，如此可以促使院长主动加强医院的科学化、精细化管理。”

值得一提的是，对于医院人员的监管，尤溪探索实行廉政廉医、纠纷投诉和评测末位预警机制，对医务人员诊疗行为、医疗质量、医疗安全、处方点评分析、用药量排名等全方位监督，促进检查、用药、治疗的合理化。

依据考评标准，按照一些违规医疗行为的严重程度，会给予医务人员不同程度的“警示”。“就像我们踢足球的时候，像足球运动一样，提供黄牌、红牌、蓝牌这样的警告。”邱华务说。

改革中的药、医与基金

政府在医疗中补位，为深入医改奠定了后盾，而真正切入医改就要从医药改革破题。在国家层面也一直出台政策，从药品零差率销售到“两票制”，对医药的改革从未止歇。

作为最早一批县域医改试点，尤溪县较早实行药品零差率销售。从医药切入，带动医疗、医保，是尤溪医改一贯做法。

邱华务介绍，在2013年尤溪全面取消药品加成之后，药价虚高的问题并未得到解决，他们着手重点监控辅助性、营养性、高回扣的100多种药品，挤出这些药品价格的“水分”，使其慢慢回归合理的价格。

在药品采购中，在确保质量的前提下实行最低价采购，执行“一品两规”“两票制”和“药品采购院长负责制”。2016年6月份，尤溪又将医用耗材按类别、分批次进行联合限价采购。“这些制度是在从源头解决药价虚高的问题。”邱华务说。

医院的“大处方”一直被广为诟病。尤溪解决问题的做法是，加强对医院次均门诊和住院费用监管，建立起医保医师数据库，实行医保医师代码管理；执行抗菌药物分级管理制度，医院每月择期公布抗菌药物用量前10名的品规和开具处方的医生。邱华务介绍：“会暂停使用连续三个月前三名的抗菌药物，并约谈责任医生。”

为了控制“大检查”，尤溪要求公立医院大型设备检查阳性率不低于70%，检查费用占比控制在3.5%以下。此外，尤溪还加强输液管理，确定了53种无需输液治疗的疾病目录。

在实现堵住医药浪费和控制医院收入增加的基础上，尤溪同步推进医疗服务价格改革，先后5次调整4700多项医疗服务价格，优化医院收入结构，提高医务性收入。邱华务还提到，“今年下半年还要调整一次，涉及数千项医疗服务。”

据统计，2016年尤溪县医院和中医院药占比（不含中药饮片）分别为24.08%、22.89%。医务性收入占比达到了35.22%和37.97%。百元医疗收入消耗卫生耗材23.52元，较2015年下降1.15元。2017年上半年，尤溪县医务性收入5595.13万元，同比增加828.72万，增幅3.05%；药品耗材收入占比为32.91%，同比下降3.93%。

改革的矛头也指向医保领域。尤溪提高参保补助与住院补偿，降低住院预缴与住院费用，执行统一报销政策和大病统筹。2016年，尤溪实行“定额包干、超支自负、结余归己”的全病种付费改革，并设定了609种疾病诊断组。

邱华务介绍，“尤溪医保实行垂直管理，在各个县设管理部，就像目前的公积金管理模式。”医保服务站进驻县级医院，并在线监控审核，很大程度上杜绝违规违纪的行为。从2012年到2016年，尤溪连续五年保持医保基金盈余。

2017年前6个月，尤溪城乡居民医保基金可用额使用率为46.08%，同比下降3.91%；城镇职工医保基金支出同比减少844.84万元，而县级职工医保患者住院自费比例下降8.65%，乡镇职工则下降14.4%，明显低于全国水平。县级医院和基层医疗机构医保政策范围内报销比例也提高到85%和90%。

邱华务谈到：“‘三医联动’旨在实现公立医院回归到公益的性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。

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