如今美国的医保问题 可能要在一百年前找答案

美国医保真正的问题不在于医疗，而在保险。

对于这个眼看要分崩离析的医保体系，各政党的补救之路也是挫折满满，十分不易。究其原因，主要是保险公司赔付模式造成了美国医疗费用的上涨和治疗的不连续性。民主党制定的奥巴马医改只是加了一两根脆弱不堪的支撑梁，并没能重塑整个偷工减料的医疗架构。而共和党则选择将大梁剔除，从别的腐朽部分入手对整个医疗架构进行修缮 。

其实早在20世纪初期就曾有替代的医保架构方案出现。工会、企业方、消费者联合会、少数族群及非洲裔美国人互助社区都有各自的方法来管理和支付医疗费用。

预付费医生队伍

医生群体建立过一个特别讲究的医保模型：预付费医生队伍。与今天的诊所方式不同，这些队伍通常配备各科室功能，包括全科、外科和产科医师。各科的医生小组会定期开会讨论慢性疾病和疑难症病人的治疗方案，确保病人可以在一个医疗地点获得综合的治疗护理。

病人以个人或家庭为单位直接向医师队伍缴纳月费，而不经保险公司转手，从而有效的降低了医疗支出。医生则可以得到一个底薪工资，外加季度利润的分成。如此，医生便不再需要权衡分配付费病人和受保病人的比例。

在按固定工资支付医生的系统内，比如凯撒医疗计划（Kaiser Permanente Plan）和英国国家医疗服务（British National Health Service），就时常会受到病人关于被限制或者拖延治疗的投诉。而在医疗保险公司模式下，一旦医生的工资与提供的医疗服务挂钩，那医疗服务就会供大于求。在这样的系统内，医疗支出会快速上升。

美国医学协会阻挠

不幸的是，早期的医保模式 ， 如工会福利基金、预付费医生组织，被美国医学协会的决策者们视为威胁，他们有权对加入医疗“替代”计划和组织的医生采取行动，撤销他们的行医证，甚至迫使医院将麾下不服从的医生扫地出门。

美国医学协会同时还想方设法地阻挠政府在医疗领域的干预。联邦政府从20世纪30年代起就不断努力对医疗体系改制。二次世界大战后，当时的总统亨利·杜鲁门（Harry Truman）曾提出过一个全民医疗保险的方案。档案细节显示，此方案的设计思路是围绕预付医疗模式展开的。

为了使政府无法插手医疗产业，美国医学协会官员设计了一个私有部门模式：保险公司医保模式。在此系统内，即使缺乏管控医疗服务的能力，保险公司还是需要按要求根据医生实际提供的医疗服务来发放薪资和补偿。此外，美国医学协会还禁止保险商监管医生的工作和给多科室治疗提供资金支持，以扼杀医疗公司的萌芽机会。

医生和他们的新盟友——保险商，在每次立法争论中都会强调，联邦医保基金完全没有存在必要，因为他们自己就在扩大覆盖范围。事实上，在感受到改革的威胁后，保险商就迅速做出反应，承受着高涨的医疗价格和恶化的财务状况，在1945-1965年间将受保人数从全国1/3人口扩大到80%。

但出于私利，医保制度没能为足够多的老年人提供医疗补助。结果，国会在1965年推出了Medicare医疗保险计划，但出于政府有限的承受能力，此计划仍然是基于保险公司模式设计出的。此时的保险商更多地开始承担行政管理职责，成为了政府与医疗服务机构双方的中间人。Medicare医疗保险计划推出后，医疗服务需求激增，医疗费用问题成为了全国性的危机，保险商逐步宣告对医生的监管权，并为保险报销推行了配套的标准化治疗蓝图和药品规范。

改革会面临的真正挑战显而易见：有效地降低成本，立法必须使保险公司模式以外的市场新兴模式重新活跃起来。在有些地区，部分医生已经开始尝试类似于预付费医生组织的医疗服务模式，就像建立在堪萨斯州的阿特拉斯计划（Atlas MD Plan）。当然，前提是这些医疗计划必须符合各州的保险规定和其他法律。

原文标题：How Did Health Care Get to Be Such a Mess?

原文来源：纽约时报

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