拿什么拯救你 患者安全？

2017健康界峰会上，尚医图书携重磅新书《患者安全案例研究》以午间卫星会的形式举办了新书分享会，本书主译者、重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝生动风趣地分享了他对传播患者安全文化的情有独钟，泰达国际心血管病医院副院长董军等管理大咖也参会助阵。他们激情的演讲和精辟的互动让牺牲了午休时间来听会的近百位读者大呼“值得”！

“患者安全”的前世今生

“据美国疾控中心就美国发生死亡事件的主要原因所做的统计分析显示，医疗差错将成为美国第三大致死因素，仅次于心脏病和癌症。”肖明朝开场便引述了这一令人震惊的数据，并指出，在所有医疗行为中，绝大部分的医疗差错并不是医生的技术造成的，而是沟通技巧、职业素养等技术以外的能力缺失。

主讲嘉宾：肖明朝，重庆医科大学附属第一医院副院长、泌尿外科主任医师，《患者安全案例研究》一书主译

患者安全的概念是1989年在麻醉领域被第一次提出的。大家都熟知的一本里程碑式的白皮书《人非圣贤，孰能无过：构建更加安全的医疗体制》，让医疗界认识了患者安全带来的风险和隐患。此后，我国也出台了患者安全目标、患者安全联盟等一系列标准和措施。

“提升患者安全的方法就是从错误中学习。”谈到《患者案例研究》这本书，肖院长表示，非常感谢书中所有的患者、家属和研究者愿意把这些案例分享出来。这些案例非常值得国内的同行借鉴，因为它就像教科书，不但有详细的案例描述，文后还有总结和思考题，适合组织院内的学习小组，共同讨论和改进。所以肖院长建议，“读”这本书要“带着思考来”，思考书中的案例哪些是与我相关，可以借鉴和改进的。

医疗安全的里程碑

“我们在刚开始编辑这本书时，也只把它当成了一本普通的不良事件的案例集，但后来我们发现，这些案例其实都大有来头。”分享会主持人、健康界副总编辑冯蕾介绍说，“仅以书中第3个案例《斯塔福德郡中部调查事件的起因》为例，这一事件正是英国国家医疗服务系统（NHS）历史上‘最严重的医疗丑闻’调查事件的导火索，对这一事件的调查报告甚至促成了NHS系统的重大改革。”

“出版这样一本案例集需要很大的勇气。”董军院长说，“尽管书中的案例都是国外的，但这本书的出版对于中国的医疗安全可能就是一个里程碑。”泰心医院在学习和理解JCI标准所要求的安全文化时，感到最难做到的就是公平、公正这一维度。“当患者受到伤害时，总是有太多的不公平，医生护士也同样如此。事实上，作为第二伤者的医护人员，有时他们所受到的伤害并不亚于患者。因为他们也并不希望看到不良事件的发生，严重的不良事件甚至会导致他们精神崩溃。所以，作为管理者，我们要努力使更多人不受到伤害，包括患者和医护人员。”

新书分享会嘉宾现场互动（从右至左依次为董军 肖明朝 李跃荣 冯蕾）

践行安全文化

由于近年来不遗余力地推广患者安全，有媒体把肖明朝称作患者安全的“传教士”，但是，肖明朝更愿意称自己是“传播者”。

重医一附院从2008年就组建了患者安全小组，本书译者之一的李跃荣就是患者安全小组的组长。这个患者安全团队从一开始只有护士成员，到逐渐有管理者加入，再后来有医生加入，如今，更有大批在校医学生也加入了这个团队。“患者安全的理念护理团队更容易接受，因为与患者安全相关的事70%都和护理有关，因此我们先依靠护理团队把患者安全小组建立起来，再去影响管理层和医生。”肖明朝介绍说，“实践的做法就是鼓励医务人员上报不良事件，从科室层面到医院层面。医院每年都有奖励，鼓励不良事件的上报，但更重要的是，对于上报的案例要做到反馈。院方成立反馈小组，对所有上报事件进行分析并做出反馈。这样才能真正形成医院的安全文化。”

肖明朝院长带领团队创建了一个业内闻名的微信公众号——“患者安全”，内容都是肖院长亲自搜罗的外刊文章，经团队成员翻译并由他亲自审校发布。肖明朝说，要让安全文化真正落地，一定要坚持在工作中践行。在面对患者时，大家只要记住“患者安全”这4个字就足够了，因为它每每会在心灵中提醒你。安全文化就是慢慢地浸入，从领导到医生到护士，让每个人都来关注。

《患者安全案例研究》新书简介

本书从患者及家属的视角讲述了世界各地真实发生的24个医疗案例，描述了本可避免的各种医疗差错让患者及其家属遭受的巨大痛苦和损失。这些案例提醒医务工作者重新思考应如何从“以医生为中心”向“以患者为中心”的医疗体系进行转换。本书还归纳了8大范畴下共计58个改善安全与质量的医务人员核心能力，从事件中分析经验教训，总结实用的可行性措施，以期不让悲剧重演。

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