《美国医保法》草案获通过 特朗普为何执意要废除奥巴马医改

当地时间5月4日，美国国会众议院以217票赞成、213票反对的投票结果，通过特朗普政府的《美国医保法》草案。这意味着，被看作为奥巴马任期内最重要政治遗产的《平价医疗法案》，可能从此将烟消云散。

众议院议长、共和党人保罗·瑞安当天说：“奥巴马医改已经失败，我们早应该回归到以病人为中心的医保制度中。”

此前，共和党3月份就曾尝试在众议院推动《美国医保法》草案投票，但因共和党内部对该草案仍存分歧，最后撤回了该草案。

从一当选美国总统就叫停奥巴马医疗法案，到3月份《美国医保法》草案被撤回，再到5月4日推动美国国会众议院以4票微弱优势通过《美国医保法》草案，废除并替代“奥巴马医改”方案。最终，特朗普似乎已取得胜利。

他为何执意要推翻奥巴马医改法案？

奥巴马的“全民医保”法案

特普朗执意要推翻奥巴马医改法案，还得从美国医保和医疗情况说起。

资料显示，医保是美国政府财政支出的最大项目，每年超过2万亿美元。然而，与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。

在这样的背景下，2008年奥巴马竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系，有效控制不断上升的医保费用。

成功就任美国总统后，2010年3月，奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过，舆论简称为“奥巴马医改”。

根据“奥巴马医改法”，除非因宗教信仰、经济困难等原因而被豁免外，所有美国公民均必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款；实施私人医保行业与公共医保项目改革，将3000万无医保美国公民纳入了医保覆盖范畴。

2014年1月，法案实施生效。该法案的核心之一，是要求保险公司不能对既有病史者拒保或提高保费，同时规定，26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前，可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。

动了谁的奶酪

奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。在奥巴马医改前，很多人迫于医疗保险的压力，不得不工作。而奥巴马医疗法案的出台给了美国人更多的选择，医保费用的降低使他们不用再为了医保而继续工作，很多人选择创业甚至提前退休。

自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险。由此看出，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。

然而，从出台到实施，该法案一直饱受争议，阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示，自2009年以来，反对者始终多于支持者。强制所有人投保，那些买不起保险的穷人怎么办？政府掏钱。政府钱从哪里来？羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税，而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。

2014年美国国会预算办公室的报告称，奥巴马医疗法案推出之后的几年，将有越来越多美国人可以自由辞掉工作，不再考虑医疗没有覆盖的问题。报告指出，至2024年，奥巴马医疗法案可以减少大约250万名劳动力，因为许多美国人可能会选择减少工作量以保留获得医疗补助或补贴的资格。这也是为什么特朗普斥责奥巴马医改毁了美国大、小企业的原因。

此外，虽然奥巴马医改扩大了医疗覆盖范围，但是也加重了患者的自付比例。今年10月25日，普华永道健康研究中心（Health Research Institute，HRI）发布的最新研究报告指出，由于患者自付医疗费用比例过高，美国很多患者在就医时开始“货比三家”，很多患者放弃在医院就医，转而选择零售药店诊所、日间手术中心和临街的医疗设施等性价比较高的医疗机构。

《美国医保法》草案如何“动刀”奥巴马医改法案

据了解，此次以4票微弱优势险胜，原因在于，5月3日，共和党应部分议员的要求在草案中增加了80亿美元的医保拨款，从而获得了足够的支持。

根据这一草案，美国各州有权保留或申请放弃“奥巴马医改”的关键条款。联邦政府将拨款1380亿美元，在未来十年内补贴那些因为取消“奥巴马医改”而导致保费上升的人群。

《美国医保法》草案取消“奥巴马医改”对高收入、保险公司征税的规定，取消对未购买医保公民的处罚，允许对高龄等人群提高保费，将“奥巴马医改”中以收入为依据发放补贴转为根据投保者年龄进行税收抵免，在2020年后减少对各州扩展医疗补助项目的支持等。法案还将向美国计划生育协会停止拨款1年，体现了共和党反对堕胎的立场。该法案还给各州更大的自主权，如“奥巴马医改”禁止保险公司以申请者患有疾病为由拒绝其申请或者变相提高保费，新法案将这一监管权力下放到各州，各州可以自行“豁免”这一规定。

根据联邦基金（Commonwealth Fund）的分析，特朗普推翻奥巴马医改的做法将使无医保人数增加2500万。当然，也不会完全摒弃奥巴马医疗，其中的医疗补助（Mdeicaid）将被特朗普保留，并将其变为国家拨款项目。

为了让消费者购买新的医疗保险，特朗普希望扩大健康储蓄账户的使用，在该账户储蓄，消费者无需交税。此外，对于缴纳医疗费用的部分，还将减免税费。根据联邦基金的分析，由于该计划中包含降低税收来鼓励人们购买保险，因此该计划对财政预算的影响还尚未可知，可能完全没影响，也可能会增加410亿美元的预算。

可以看出，奥巴马医改法案，希望通过强制投保和政府补贴实现更多的人参保，而特朗普的新医改法案中最能体现共和党一贯主张的“是按照所得提供抵税额”，尤其是让那些没有雇主或政府资助医保的人利用抵税优惠去购买所需医保，但在这一部分人受惠的同时，低收入者可能会失去医保，老年人可能会被调高保费。

医疗改革是美国总统特朗普的一大竞选承诺。他曾表示，被称为“奥巴马医改”的《平价医疗法案》让很多美国人医保费用陡增，他将在上任后尽快“推翻并替换”“奥巴马医改”。

草案下一步将交由参议院审议。此间分析人士说，美国民主党和共和党将可能就具体条款继续博弈。