周生来：打造合理就医秩序的两个法则

“让人人享有基本卫生服务”是新一轮医改的目标。2009年医改至今，随着分级诊疗制度建设的推进，基层首诊、双向转诊、急慢分治的就医格局逐渐形成，科学合理的就医秩序也渐显雏形。

不过，痛点依然存在。在3月29日举行的中美患者日主题活动上，中国医院协会疾病管理与健康管理专业委员会主任委员、清华大学健康中国领导力研究中心主任周生来直言，当下老百姓看病难问题改善得并不明显，三甲医院仍然不堪重负。

医改不能一味迎合患者的需求

他指出，当下老百姓的就医需求包括三个方面：主观要求（want）、客观需要（need）、实际需求（demand）。主观要求为患者想象中自己该获得的医疗服务，客观需要为其真正就医时需要的医疗服务，实际需求则为现实中患者真正获得的医疗服务。

“如果不区分开患者这三个层面的需求，医改是不可能成功的。”周生来指出，医改不能一味地去迎合老百姓的want，而缺乏科学标准的need，以及控制实际大三甲医院的demand。“否则，花多少钱都难以成功。”

分级诊疗+科学的疾病管理模式

国家推进分级诊疗建设，目的是为了建立理性科学的就医秩序，优化医疗资源配置。什么才是科学理性的就医秩序？周生来概括为两句话，“不该来的不能来”、“该来的必须来”。即不该进入三甲医院的病人不能进入三甲医院，符合三甲医院疑难杂症定位的病人则必须第一时间进入医院。

不过，单靠行政命令或政策驱动，这一目标很难实现。周生来指出，当不符合三甲医院需求的病人进入三甲医院看病后，应该发挥医保的管控作用，对此类病人取消其医保资金使用资格，只支持自费，从而达到患者流向的管控目的。

分级诊疗制度实行以来，基层首诊、双向转诊、急慢分治的格局正在逐步建立起来。不过尽管分级诊疗在逐步推进，但理性科学的就医秩序形成依然难以一蹴而就。为什么？“我们现在有很多心梗、脑梗、肿瘤类患者，仅仅是这些大病种，三甲医院都有可能吃不消。为什么？因为我们在疾病防控的中游和上游做的工作太少了，把慢病、小病拖成了大病。”

周生来指出，当前我国的医疗模式仍然是重治疗而轻预防和管理，此种现状下，应该补上第二个“该来的必须来”的环节，即高血压、糖尿病等慢性病病人，必须规范就医，严格按照医生的要求利用新的治疗手段，并改变生活方式。

据了解，中国目前有高血压患者高达2.7亿，每年新增1000万，但高血压的知晓率、治疗率、控制率却极低。疾病防控中游以高血压、糖尿病为代表的慢性病没防控好，导致心、脑、肾等类型疑难杂症病人越来越多。

因此，在周生来看来，医改的成功推进还需要在分级诊疗的基础上，加上科学有序的疾病管理模式。

从疾病治疗迈向疾病管理

什么样的疾病管理模式才称得上科学有序？“就是在‘不该来的不能来’、‘该来的必须来’的就医秩序下，对疾病进行科学的管理和防控。”周生来举例道，如每个慢病病人一个月看一次医生，不管是专科医生还是全科医生，在专科医生看完之后应该由全科医生来执行，如果一年爽约三次，则第二年医保费用自动作废。

在周生来看来，慢病有两大类：一是终身疾病，终身需要治疗。此类病人不能出了医院就不管了，而需要对其进行全程的管理、随访和病情跟踪，做到“你不找我，我找你”；二是生活方式类疾病。此类慢性病光吃药难以治愈，必须在药物治疗的同时开具饮食处方、运动处方，解压、固眠、心理调适以及传统的中医手段和方法。

事实上，从治疗为主转向治疗与健康管理并行的理念与国家倡导的健康中国不谋而合，都强调疾病的预防和管理。不过，需要指出的是，在疾病治疗和管理的背后，显然离不开医保这个“杠杆”。

据周生来介绍，其所在的中国医院协会疾病管理与健康管理专业委员会一直在推动相关部门进行医保政策的改革，“不能等到百姓患了疑难重症，才花大代价进行治疗。”在他看来，国家的医保费用关口应该前移，由现在的治疗疾病向医疗机构购买以慢病管理服务为核心的疾病管理倾斜。

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