我是院长 | 松江区中心医院：走在“全生态分级诊疗”途中

作为中国医改的前沿阵地，上海在分级诊疗方面取得了突破性的进展。尤其是在社区医院方面，通过医保支付方式改革、家庭医生签约等方式巩固了基层医疗，为实现分级诊疗打下了基础。

上海市松江区中心医院作为区域医疗中心，是分级诊疗链条中关键的一环。如何利用自身的优势，发挥区域中心医院的作用？带着这些问题健康界专访了上海市松江区中心医院院长高臻。

腹透下社区 激发基层力量

作为一个区域医疗中心，如何带动社区医院？这是高臻自就任上海市松江区中心医院院长以来一直在思考的一个问题。把社区带活，就需要提升社区医生的业务能力，让患者进入社区，提升患者的获得感。

从2014年开始，高臻就已经开始在这方面进行探索，以个别慢病作为突破口，通过项目化管理的方式，利用信息网络提升社区的诊疗水平。

以腹透技术下社区这个项目来说，随着松江区人口的大量导入，透析治疗的需求量越来越大。按照国家卫计委的分类，血液透析技术必须在二级以上医院实施，而腹膜透析在一级医疗机构就可以开展。

由于国家政策的鼓励，以及腹膜透析本身的便利性，越来越多的患者选择腹膜透析。而松江区中心医院管理的腹透病人已经超过一百人，这对于上海市的三甲医院来说都是一个不小的患者量。人数的上升带来的是很多附加的问题，比如患者的管理，感染和其它并发症的控制，以及透析操作是否符合标准等。

高臻意识到，把腹透技术引入社区，让社区卫生医疗中心掌握核心技术，这才是解决这些问题的关键。在2014年，松江区中心医院对部分社区的社区医生进行了培训，并开放了一定的处方权。以上海市和松江区比较完善的社区卫生医疗服务体系以及家庭医生负责制为基础，腹透技术在社区的推广收到了理想的效果。

"除了腹透技术之外，其实每个学科都应该去思考，是不是有其它成熟的技术可以应用到基层医疗中去？假如每个学科都有一些可分级、可推广的技术，分级诊疗也会更早成为现实。"

从2015年9月起，松江区中心医院已经启动了高血压病和心律失常的慢病远程监控平台，目前在两个社区试点。高臻表示，这些服务对于患者目前来说都是免费的，通过和企业的合作，让社区的经过筛选的高血压病患者和心率失常的患者24小时佩戴监控装置。

高臻认为，分级诊疗应该对疾病进行分级，考虑哪些应该在放社区，哪些应该在中心医院治疗。"家庭医生假如只是泛泛地和所有的家庭签约可能不能很好地发挥作用。我认为家庭医生真正应该签约的是某些疾病的重点人群。这种签约和今后的监管才是有效的。"

通过社区医院及家庭医生这一现有资源，利用日常规律走访，管理辖区内腹膜透析患者，早期发现问题并及时解决。松江区目前通过这一方式不仅让居民感觉更加便利，降低了经济负担，而且整个治疗的掉队率以及尿毒症慢病的指标，都高于上海市的平均水平。

国际先进康复治疗经验的先行者

在高臻的个人经历中，有一个特殊之处让他对于医疗健康行业的整体发展有了更加深刻的理解。在2012年5月被任命为上海市松江区中心医院院长之后，他在当年9月还兼任了上海市松江区乐都医院的院长。

乐都医院目前是一家以康复为主的二级乙等医院，然而在转型为康复医院之前这家医院在一段时期内甚至没有主要业务。2012年9月，高臻兼任了乐都医院的院长，他和领导班子的其它成员一起考虑了医院的情况，最后决定让乐都医院转型为一家以康复治疗为主的医院。

由于乐都医院在1995年已经开设了康复病房，加上上海市第一人民医院和松江区中心医院康复科的人员和技术支持，松江区康复中心正式成立。第一人民医院康复科的专业团队有一半的专业人士都在乐都医院上班，"采用了购买服务，共同发展的方式"。目前乐都医院共有150张病床，其中康复科病床有90张，并于2015年年底，正式改名上海市第五康复医院。

高臻表示，国家从2010年开始在四个省地区直辖市推动康复体系建设试点，要求脑卒中和关节损伤的患者早期抢救在三级医院，稳定以后转康复医院，康复稳定了转到社区去，这个流程目前在松江真正实现了。

在这个过程中，高臻和松江区康复中心面临了很多难点。松江区之所能做到，还要得益于下面的几个具体的措施。

从2013年开始，高臻就提出要让乐都医院通过CARF国际康复认证。当时在亚太地区还没有康复医院能够通过这一认证。但是在不到一年的时间内，乐都医院就成功通过了审核，并且在2015年中再次获得CARF三年期认证，成为亚太地区和国内第一家连续两轮通过CARF认证的康复机构。

这样的成绩获得了国内和国际上很多专家的认可，纽约大学上海分校的两位教授，听到了这个消息之后专程去乐都医院参观，感受中国第一家通过CARF认证的康复机构体现出来的不同之处。

"通过这个认证，我们的管理观念也发生了变化，以病人为中心是切实体现在平时的工作中的。"现在在乐都医院的每个康复病房里都可以看到一个单子，上面详细列明了这位患者近期的康复目标，出院目标，以及患者本身的健康状况。"在乐都医院没有赖床的情况存在，达到了既定目标患者自然会出院。"

从康复中心转到社区又是高臻和他的团队要面对的一个难点。为了提高社区卫生服务中心的康复能力，松江区组织了74名社区医生进行了两百个学时的康复培训，目前松江区是上海市唯一一个下属社区卫生服务中心全部由康复科室的地区。

为了让患者能更顺畅地转到社区，患者在康复中心治疗期间就会让属地社区服务中心的康复医生提前一周来到乐都医院一起针对患者进行治疗。高臻表示，"社区医生熟悉患者，可以让治疗更有延续性，这样患者也会更容易回到社区。"

随着信息系统的完善和电子病历的互通，社区卫生服务中心和中心医院之间可以实现可视化的远程医疗，让患者的流转更加顺畅。在CARF认证体系下，康复师、医生、护士和患者家属共同组成一个康复团队，共同给患者制定康复目标。这些技术手段将使分级诊疗和双向转诊的目标更容易实现，也是高臻未来的目标。

在国家的宏观政策下，第一线医疗机构的管理层是否能够激发自身的能动性对于政策的顺利实施有着非常关键的作用。高臻和松江区中心医院扮演的就是这样以自身的不断努力和细节改变中国医疗现状的一个角色。

不过，高臻想做的事远不止于此。他希望让松江区成为一个更加宜居，医疗健康生态更加完善的地区。围绕上海市第一人民医院和松江区中心医院的医疗资源，建立一个结合医疗、康复、家庭医生和养老的健康生态圈，让当地居民可以获取更具可及性的医疗健康服务——这是一个区域中心医院院长对于中国医疗远景的设想。

高臻：1965年2月出生，福建龙海人，中共党员，副主任医师，现任松江区中心医院院长。1988年6月毕业于上海医科大学医疗系。1988年7月至2002年7月在上海市第一人民医院普外科工作，2002年7月至2005年6月远赴新疆阿克苏地区第一人民医院外科担任主任、院长助理，2005年7月至2006年12月任上海市第一人民医院医务处副处长，2007年1月至2012年4月任上海市第一人民医院院办主任。

高臻管理的松江区中心医院充分发挥区域医疗中心优势，整合多家医院资源，采用项目化管理方法，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，尤以慢病病种为突破口，并依托互联网技术，形成了可持续可推广的分级诊疗模式。