三甲医院院长谈安宁疗护：大型医院应有所担当

安宁疗护主要是为患有不可治愈疾病的患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务。“我国每年平均1000万人死亡，有500万是临终状态，由于我国医疗资源缺乏，加上结构性矛盾，增加了病人无生活质量又缺乏生命尊严的痛苦。” 全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫提及的数据显示，安宁疗护是一项需求巨大的民生工作。

“一份统计数据显示，在个人一生的医疗支出中，最后3个月大概用了整个医疗支出的30%，也就是说，临终时过度医疗、无效治疗大大增加。”全国政协常委、教科文卫体委员会副主任、农工党中央副主席蔡威同样用数据指出了其中的问题所在。

全国政协委员北京大学第一医院院长刘玉村、解放军总医院原副院长范利和重庆医科大学附属第一医院院长任国胜等医院管理者对安宁疗护问题均给予了极大的关注。国家卫计委、人保部、民政部的有关领导也对安宁疗护的相关问题作了回应。

大型医院在安宁疗护中应有所担当

在刘玉村看来，在安宁疗护的起步阶段，大型医院的支持乃至直接参与是非常重要的，大型医院应该有责任意识，不应该是被推动，而应该是主动有所作为。大医院可以在人才建设和疗护场所建设方面开展工作。

刘玉村说，大型医院最大的优势就是人才队伍，在培养和建设安宁疗护专业人才队伍方面具有较强的优势。采取自愿选择和组织安排相结合的办法，才能做到“有得来，留得住”。而且，在我国目前情形下，不同疾病病人进入终末期适用于安宁疗护范畴的判定，只能由大型医院专家来作出，病人家属才会有依从性，否则容易出现歧义甚至医患纠纷。

对于安宁疗护场所的建立，刘玉村也提出了建议：“在安宁疗护工作的起步阶段，大型医院应该拿出适当的床位资源，建立示范的安宁疗护病区。另外，大型医院可以通过合作方式，在小型医院或专门的安宁疗护医院建立基地并发挥传帮带作用。”

对于安宁疗护的标准形成，刘玉村同样有思考。他认为：“我国的安宁疗护工作尚在起步阶段，这一阶段最关键的是医护队伍的产生、病人选择标准的形成、疗护场所的安置、疗护流程标准体系的建立四个方面。大型医院应依据自身的优势特点，在安宁疗护起步阶段作出基础性贡献。”

安宁疗护人才何处来？

由于起步较晚，我国当前安宁疗护存在的问题不少，但人才和金钱问题是其中两个关键问题。

中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利指出，执业医师法第十四条规定，医师必须在注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、保健、预防业务。这就使医院在为居家、养老机构提供安宁疗护时存在巨大风险，建议修订相关法律，消除法律障碍，确保安宁疗护在我国真正落地。

范利认为，安宁疗护的重点是减轻患者痛苦，药物镇痛是重要的疗法，但目前我国70%癌痛患者没有得到充分的镇痛。究其原因，一方面是医生对安宁治疗知识掌握相对碎片化；另一方面，缓解癌痛的药物阿片类属国家剧麻类药物，控制严格，领取手续繁杂，发放的药量受限。

为此，范利建议，卫生主管部门、医务人员、专业学会、媒体等各层面强化宣教。政府部门应持续优化政策，强化基层医疗卫生机构癌痛诊疗服务水平，确保镇痛药物有效获得性。

王培安在座谈会上回应，国家卫生计生委将编写培训大纲及教材，开展安宁疗护相关的医疗、护理、心理、伦理等专业技术人员的培训工作，提高相关人员的综合素质和服务能力。同时，面向从事肿瘤科、重症医学科等接触临终病人较多的医务人员以及社会公众，开展科学的死亡教育和安宁疗护知识普及，促进其提高认识。

医保建议“住院按床日付费”

开展安宁疗护服务，要解决的另一个问题是“钱”的问题。

重庆医科大学附属第一医院院长任国胜结合重医一院工作提出了自己的看法。目前重医一院通过宁养院或家庭病床科上门服务，提供居家方式的安宁疗护。但目前开展得不理想，主要问题是出诊费太低，每次5元，影响了家庭病床服务的开展。重医一院青杠护理院也开展住院方式的安宁疗护。目前，青杠老年护养中心和护理院床位已供不应求。但也存在医保报账低(主要是护理费用)、个人负担重的问题。

“建议探索实施安宁疗护服务对象的医保覆盖，住院方式建议医保按床日支付。”这是任国胜提出解决问题的方法。

所谓“住院按床日付费”制度，是指患者住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，制定每床日费用标准。

“采用按床日支付，一方面，可以激励医疗机构控制成本，避免不必要服务的提供，节约医保资金，减轻患者负担；另一方面，‘结余归己’可以调动机构提供安宁疗护服务的积极性，推动服务体系发展。”全国政协委员、北京大学医学部主任助理吴明同样建议，采用按床日付费的医保支付方式。

人力资源和社会保障部副部长游钧回应称，下一步，人社部将鼓励和指导有条件的地方积极探索对安宁疗护进行按床日付费的办法，希望能够通过支付方式的完善，鼓励相关机构积极开展安宁疗护服务。目前考虑到各地发展水平差异，各地医保资金支付能力不同以及各地安宁疗护项目、标准也不完全一样，一些具体的标准建议因地制宜制定。

“最近我们按照国家十三五规划纲要有关要求，准备在全国部分地区开展长期护理保险试点。医保支付方式的改革、完善和长期护理保险的结合，将对安宁疗护工作起到较大推动作用。”游钧指出，人力资源和社会保障部将结合前期试点，积极探索建立长期护理保险制度。

民政部副部长高晓兵称，民政部将积极支持社会力量新建包括以安宁疗护为主要功能在内的医养结合型养老机构，纳入养老机构资金补助和政策扶持范围。

(据法制晚报)