深度 | 公立医院特许经营的“春天”来了？

编者按：今日上午，北京卫计委正式发布《北京市公立医院特许经营管理指南》，允许社会资本所办医院与公立医院展开合作，且路径清晰，办法明确。消息一出，引发各方高度关注。

近两年来，特许经营浪潮兴起，以特许经营模式实现公立医院和社会资本的联姻，引发了社会的关注和聚焦。该种模式通过公立医院优质医疗资源，如技术、人才、管理的输出，带动私营医院整体质量水平和声誉的提高，私营医院通过技术、资本等投入可以推动公立医院基础设施的改善和提高。

更为重要的是，私营医院可以据此完善上下游产业链，从而推动医院良性生态系统建立，减少药品流通中的腐败问题。与传统的股份制、股份合作制、合资合作模式相比，特许经营可以使法律、财务和管理上的风险降低，规避如资产划拨、人员身份、机构属性等问题。但由于公立医院特许经营创新了公立医院和民营资本合作模式，处于“摸石头过河”的改革阶段，也就不可避免存在相应的风险亟待理论与实务界加以关注和解决。

鉴于此，通过厘清公立医院特许经营的基本概念和运营模式，分析公立医院特许经营过程中存在的典型政策困境，寻找当前公立医院特许经营的合法和合理性依据，提出应对公立医院特许经营风险的具体策略，成为当下公立医院改革的重要议题。

1.公立医院特许经营解读

特许经营是当前商业界流行术语，也有特许加盟（连锁）的叫法；特许加盟是品牌特许人与受许人之间的一种契约关系。根据契约，特许人向受许人提供一种独特的商业经营特许权，并给予加盟方人员培训、组织结构、经营管理、商品采购等方面专业指导或统一管理。公立医院是由政府财政和国有资本投资举办的医疗机构，只能选择非营利性。

由此可见，医院所获得的利润不能进行分红，只能用于医院自身的建设和发展。根据北京市卫计委主任钟东波所言，特许经营，实际上就是以契约的方式，将公立医院作为特许方，将医院的一些经营资源，如商标、专利、技术标准等，授权合作方医院来使用，受许方医院必须按照双方的约定，提供医疗服务，并向公立医院支付使用费用。

从该定义可以看出，公立医院特许经营即是指政府按照有关法律、法规规定，通过市场竞争机制选择公立医院投资者或者经营者，使得公立医院将其所拥有的品牌、专利和专有技术、经营模式等以特许经营合同的形式授予被特许者使用，被特许者按合同规定，在特许者批准的医疗资质范围内从事经营活动，并向特许者支付相应的费用。在该特许的过程中，公立医院作为特许方主要是释放特有的无形资产，进而达到实现优质资源的整合，缓解弱势医疗资源的供给质量低下和不足的状况，最终推动公立医院的渐进式改革，充分释放市场活力。

目前就国内的特许经营模式来看，主要有由社会资本投资兴建、以心血管疾病诊疗、管理、康复为特色的非营利性综合医院安贞国际医院；中南大学以技术、管理、品牌入股，天心区政府以划拨土地入股，投资方以现金入股的湘雅六院；重医附二院向宽仁康复输出品牌、技术、人才，重庆植恩医院管理有限责任公司全额出资建设的宽仁康复医院等。

2.公立医院特许经营典型模式解构—以安贞国际医院为例

安贞医院和社会资本联姻共同成立安贞国际医院，是特许经营中较为成功的范例。安贞医院将安贞品牌、技术力量以及服务标准特许给社会资本，而社会资本将资本投入到安贞国际医院，二者优势互补，共同创新了公立医院和社会资本联姻的新模式。

然而，关于该模式的社会适用性的争论也见仁见智。尽管该模式的真正转正是肇始于北京市卫计委的一纸文件，但是在此文件出台之前或多或少都有一些这样的合资入股模式的投资，只是潜滋暗长地发展未能大张旗鼓的公开。

从安贞医院的范例我们可以窥见期间的合作模式以及双边的互利机制。在安贞医院和社会互相发挥自己的优势之后，新设立的安贞国际医院将利用安贞品牌、社会投资兴建打造新兴的非营利综合医院，该医院集中健康管理、慢病、体检于一体，与安贞医院的基本医疗服务走差异化路线。社会资本尽管投入大量资本来筹建新兴医院，但是其拥有的权利只是不出资、不占股、医院管理权、重大决策一票否决权以及特许收费。

从这个角度来说，其投资的回报收益并不在于医院所开展的医疗服务上，而是集中打造健康管理中心、药店、康复院、养老院等这些上下游产业链，力争以安贞国际医院的高端医疗服务为圆心，以其高端需求为原生动力，衍生出药品等产业，从而形成闭合产业链的良性循环。

3.公立医院特许经营模式存在的主要风险分析

3.1医院授权主体合法性阙如，潜在风险增加

在2007年颁布实施的《商业特许经营管理条例》中规定，企业以外的其他单位和个人不得作为特许人从事特许经营活动。但是2015年颁布实施的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》中规定：“本办法所称基础设施和公用事业特许经营，是指政府采用竞争方式依法授权中华人民共和国境内外的法人或者其他组织，通过协议明确权利义务风险分担，约定其在一定期限和范围内投资建设运营基础设施和公用事业并获得收益，提供公共产品或者公共服务。”提出在能源、交通、水利、环保、市政等基础设施和公用事业领域开展特许经营。广义的基础设施范畴包括医疗卫生、文教等领域。

有专家分析，这意味着特许经营等市场证明成熟的手段将可用于包括公立医院改革在内的社会事业改革。然而，由于2007年的《商业特许经营管理条例》是行政法规，而2015年的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》则是行政规章，二者由于不是处于同一效力阶层，所以无法简单适用新法优于旧法原则，依然应该坚持上位法优于下位法的基本原则。然而，下位法准许公立机构可以特许经营有违上位法的除企业外的其他单位和个人不得作为特许人从事特许经营活动的规定。虽然经《基础设施和公用事业特许经营管理办法》是新法，但是由于其效力位阶低于《商业特许经营管理条例》，故仍然应当适用《商业特许经营管理条例》。所以，特许经营主体的适格性存在法律上的障碍。

3.2医师多点执业细则匮乏，实践执行不力

多点执业政策一直以来广受社会热议。随着卫计委相关鼓励多点执业的政策的放开，各地卫生相关行政部门也纷纷出台鼓励政策，但是从各地多点执业医师的注册情况来看，绝大部分医师都处于观望状态。

而这一切问题的根源在于我国公立医院的“单位人”身份，由于多点执业面临的主要风险在于：从医院的角度来说，医师医院的生存和发展的核心资源和主打品牌；从医生角度来看，医师的相关事项申请、认定和评审乃至相关的福利待遇都是和编制密切相关，而非市场化的自由竞争。医师在被特许经营医院进行坐诊究竟是划分为多点执业还是正常的在本医院的工作范畴，其事业单位编制是否因此而受到影响，依然未能明晰。而且医生多点执业究竟如何进行注册和审核，目前也没有具体实施细则。这导致在国家的政策的多点执业倡导是“雷声大”，而在各个具体行政区划内多点执业的注册和实施来看则是“雨点小”。由于缺乏切实可行的多点执业执行办法，也使得绝大多数知名医师不敢越雷池一步，而处于观望状态。

3.3医疗政策弹性大，投资回报无稳定预期