如大片热映 专病分级诊疗就在眼前！

2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《指导意见》），文件创新性地提出了专病试点的举措。

1.各地以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，稳妥推进试点工作。

2.《指导意见》还具体要求在2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。

专病分级诊疗模式，究竟“蛋生”了没？

国家级“路线图”

2015年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），明确不同级别医疗机构的功能定位，并为高血压、糖尿病分级诊疗工作描绘出服务流程图。

明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构

负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院

负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院

负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

基层医疗卫生机构

签约服务：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

上转患者：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

二级及以上医院

初诊患者：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

接诊上转患者及下转：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

厦门：“三师共管”慢病防治

厦门市自2012年起实施慢病分级诊疗制度，通过建立“三师共管”机制，以高血压、糖尿病为代表的慢性病着手，在三级医院副院长亲手抓社区卫生服务机构运营管理的保障下，厦门市分级诊疗工作逐渐理顺。

什么是“三师共管”

“三师共管”，是指由专科医师、全科医师和健康管理师共同管理患者。

专科医师：由大医院主治医师以上级别的、经过7年以上培训与临床经验的专科医师担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理师；

全科医师：负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理师的工作；

健康管理师：由护士、药师等有医疗专业背景的人员经过培训上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。

逐一击败分级诊疗拦路虎

医院放得下：改革医院补偿机制；激励专家下社区；取消药品加成；将“三师共管”纳入院长年度目标考核。

基层接得住：通过建立绩效激励机制、补充医务人员、将医保定额结算改为据实结算、专科医师带教与轮训、与社区家庭签约、鼓励社会力量参与等。

患者愿意去：基层配齐慢性病的药品，并延长处方用量；调整医保报销比例；引入信息化手段助力基层医疗；发挥中医“简、验、便、廉”的优势，吸引患者。

南京：6小时生命急救圈

2013年6月，江苏省唯一的大血管疾病诊疗中心落户南京鼓楼医院心胸外科，王东进担任中心主任。中心成立之初便与苏皖周边60余家县市级医院签约，成立大血管疾病诊疗平台，完善以南京为中心的“6小时生命急救圈”。

根据疾病特点 定制转诊流程

由于大血管疾病6小时以内救治成功率较高，因此各签约地市县级医院距离与南京市车程通常在此范围内，形成了“6小时生命急救圈”。

江苏省大血管疾病诊疗中心为中心医院，苏皖周边80余家县市级医院为平台医院。中心医院负责建立院内专病绿色通道，全天候接收平台医院紧急转运过来的大血管疾病患者（以主动脉夹层为主）；对平台医院相关医护技人员进行系统培训。

为此，王东进多次与南京鼓楼医院的心内科、超声科、影像科组队到平台医院开展讲座，并制订出一套系统的主动脉夹层诊断和初步处置方案，供平台医院使用。

院内整合 打造专病绿色通道

在平台医院首诊的主动脉夹层患者，一经发现，平台医院立即通过特定渠道通知王东进领衔的大血管疾病诊疗中心，并启动转运流程。当患者抵达南京鼓楼医院急诊室，便经由急诊室—心胸外科ICU—手术室的大血管疾病绿色通道，获得及时救治。

大血管疾病对检查和手术平台要求较高，绿色通道的24小时开放有赖于强大的人力支持。即使在夜间，也要有大血管疾病专科医生值班，主刀医生备班；医院心超和CT检查开放，并有负责注射造影剂的护士值班，以便进行增强CT检查；手术室开放，血库随时备血，体外循环灌注师备班。

移动医疗如何助力？

在移动医疗快速发展的今日，是否为专病分级诊疗插上翅膀，飞得更高更远呢？

试想一下，移动医疗在哪可以“插一脚”？

1.对接医院入口：电子病历共享平台，帮助各级医院医生，实时掌握病人的病情发展情况。

2.节约患者就医成本：挂号预约工具在线支付，在线获取病历资料等，能帮助患者在一定程度上节约时间成本。

3.足不出户就看病：轻问诊功能可实现初筛分流，帮助医疗资源的合理分配。

4.移动医疗触角伸向后端——打通数据、技术和服务，拓展到后端诊断、个人健康干预等。

从国家顶层设计，到各地方试点探索，再有移动医疗助力，仿佛专病分级诊疗就在眼前！

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