锐观察 | 公立医院万亿债务出路何在？

近期，在对外公布的《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中显示：截止2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%、区级医院占9%、县级医院占39%，此份报告终于揭开了公立医院长期债务的面纱。

债务现状

根据近十年的中国卫生统计年鉴显示，我国公立医院负债规模从2005年1697亿元开始逐年急剧上升，发展到2014年债务总规模已经超过一万亿元大关，达到了10918亿元（图1），年均债务复合增长率达到20.5%；而同期公立医院的总收入年均收入复合增长率却只有16%，债务的增长速度明显快于收入的增长速度。

图1：2005-2014年公立医院债务规模增长情况

资料来源：2006-2015年中国卫生（和计划生育）统计年鉴

公立医院在债务快速增加的同时，其资产负债率也是迅速增长，从2005年27.12%上升到2014年的40.80%（图2），可以看出公立医院规模的扩张并不是依靠医院自身收支结余的积累以及政府财政资金的补助，而是依靠自身不断借债进行扩张。

图2： 2005-2014年公立医院资产负债率增长情况

资料来源：2006-2015年中国卫生（和计划生育）统计年鉴

此外，从《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中来看，公立医院长期负债截至2014年末为2333亿元，而《中国卫生和计划生育统计年鉴（2015年卷）》显示截至2014年末公立医院的债务规模已经达到了10269亿元，由此可以推断出公立医院短期负债规模为约8000亿元。如果假设所有公立医院对药品及耗材生产经营企业的账期为4个月，那么此项应付账款规模将为3000亿元左右。根据公立医院的债务总规模来估算，还有近5000亿元左右的流动负债极有可能是公立医院在进行短债长投或是补充日常运营资金等。

债务形成原因

长期以来，公立医院无论是扩大规模还是改善软硬件设施，所有投入主要依靠医院自筹资金解决，致使医院负债急速上升。尤其是在取消药品加成以后，由于提高医疗服务价格不到位，政府补偿不足导致公立医院在债务偿还能力方面雪上加霜。在公立医院的负债构成中既有为了满足医院正常发展而产生的负债，也有部分是盲目扩张所导致的不当债务。

1、规模扩张

根据历年卫生统计数据发现，我国800张床位以上的医院数量逐年快速增加。截至到2014年，800张床位以上的公立医院数量已经达到了1369家，而2000年只有71家。不仅仅是超大规模的医院数量急剧增加，几乎是各级公立医院都在想尽办法增加床位数量，公立医院近十年来总数量几乎没有变化，但是总床位数却是近乎翻番，由此可见，公立医院规模扩张的速度非常惊人。医院的规模发展不但演化成为一个城市与地区政府卫生工作的重点，甚至已经异化成为医院规模掩盖了医疗的技术本质。为了扩张规模，大多数公立医院都在进行负债建设，可以说是规模扩张已经成为公立医院债务的最主要来源。

从经济学角度来说，医院的规模扩张追求的应该是在满足医院发展战略的基础上如何实现规模经济，规模经济包含的是一个适度规模与有效规模的内涵，既不是医院越大越经济，也不是越小越经济。2010 年世界卫生报告指出，规模是导致医院效率低下的一个重要原因，当医院的规模过大，超过临界点会导致效率的下降。而且，对于医疗费用的不合理增长起到了推波助澜的作用。

2、医武竞赛

进入20世纪80年代中期之后，患者开始自由选择就医地点，医生作为患者的代理人，影响着患者对医院的选择。医院也主要围绕医疗条件、医疗质量等方面展幵竞争以吸引患者。国外研究学者认为医院的支付制度主要是以成本为基础的论量计酬制，医院成本可以转嫁给保险人，价格不是医院竞争的决定要素，医院产业竞争形态为病患主导的非价格竞争(patient-driven competition)。随着科技进步，医院的发展轨迹从最初的依赖药品、医疗设备和材料，逐渐转变到注重药品、医疗设备和材料，尤其是设备--大型医疗设备上面。医院为了扩大市场份额，竞相投入大量资本，扩建医院，购买最先进的高科技医疗设备与提供最新科技的医疗服务以吸引患者。

公立医院在购置大型医疗设备的同时，其出发点并不是取决于设备的使用频率而是医院管理者的"面子"，以及对高精尖设备的盲目追求，导致不少医院不顾自身条件（技术水平、偿还能力等）而负债购置。

3、管理落后

公立医院长期以来大多进行粗放式经营，很多医院甚至没有建立起预算管理制度，投资全凭医院领导层的随机决断，而没有进行科学的投资决策。如有的医院花费巨资引进高端医疗设备，装机后却使用率较低，长期处于项目亏损状态。公立医院普遍冗员较多，导致人力成本和隐形开支较高。此外，公立医院在运营过程中跑冒滴漏问题、药品、耗材、医疗设备及办公设备采购等问题上代理成本较高，均加重了医院的运营成本，导致医院收支结余较低。

解决思路

1、政府化债

例如，2015年2月安徽省在《深化卫生体制综合改革试点方案的通知》中要求：对于公立医院的长期债务纳入同级政府性债务统一管理，逐步化解。随后，9月启动了城市公立医院债务审计认定工作，对实施城市公立医院综合改革的、政府举办的公立医院全部纳入审计范围。城市公立医院在发展建设过程中形成的长期债务（主要包括房屋建设、维修和医疗设备购置等与医院发展建设直接相关的债务，以及流动负债中实际用于基本建设和设备购置的债务），建立城市公立医院债务台账和数据库，并剥离纳入同级政府性债务平台统一管理，并由地方政府根据要求区分轻重缓急，逐步化解。其实，在2014年安徽省就已经开始为县级公立医院的历史债务进行"一笔勾销"，随后又将政府化债的范围扩大至所有公立医院。

诚然，由政府化债对公立医院来说无疑是解决债务问题的最佳出路，但是对于医院的运营和监管，没有起到任何的改善，甚至还有可能会出现化债之后继续举债的恶性循环。因此，化债不是目的，根源在于如何彻底解决公立医院不当负债行为。

2、盘活存量债务

国务院在《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》中提出，探索以公建民营或民办公助等多种方式，建立区域性检验检查中心，面向所有医疗机构开放。大型设备配置饱和的区域不允许包括公立医疗机构在内的所有医疗机构新增大型设备，鼓励地方通过各种方式整合现有大型设备资源，提高使用效率。

公立医院在购置医疗设备方面总是倾向于高精尖的设备，甚至不顾医院的实际需求。在国际上，多数国家对于大型医疗设备都实行了许可制度。例如，美国对大型医疗设备实行需求证书制度，医院采购大型设备配置需要进行评估和审批；加拿大购置高成本医疗设备必须得到省级政府批准；法国大型设备必须由中央、地方卫生部门审批；英国制定NHS医疗资源配置布局和预算资金分配，限制大型设备装备。对于负债购置医疗设备的公立医院来说，可以与社会资本或是民营医院通过建立区域性检验检查中心，将医疗设备转售或是以资产入股形式参与区域性检验检查中心建设，既可以回收资金以偿还债务，也有利于民营医疗机构和其他中小型公立医院使用高端医疗设备，以此增加设备的使用频率和降低患者的检查成本。

3、规范公立医院融资权

虽然，政府对于公立医院早就三令五申的进行严格控制医院建设规模、标准和贷款行为，原则上医院不得举债建设，严格禁止医院贷款或集资购买大型医用设备，但是收效甚微；甚至在某些地方政府不投入，反而是默许鼓励医院举债建设，并给以相应银行贷款贴息政策。

从财务管理的角度来说，企业是以其资产对其债务承担责任，企业的财务状况是决定能否融资的前提条件。由于医疗资源配置和竞争优势的差异，不同医院的经营能力和偿还水平不同，导致了一部分公立医院通过借入流动资金以借新还旧，实质上等同于增加了政府性债务；另一部分属于政府性债务的医院负债，很多仍然是由医院以医疗业务收支进行正常偿还，并没有最终形成事实上的政府债务，而有些医院则不能按期偿还形成拖欠。对于属于经营性事业单位的公立医院来说，应当在严格控制公立医院贷款的基础上，按照医院财务状况和偿债能力进行分类管控。

本文作者为清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员，微信号531055840，Email：caojian99@live.com。主要从事卫生经济、医院资本运作和医院管理等领域研究，出版《医院产业资本运作与集群化》，并发表多篇文章。